Я с удовольствием координировала лечение Маргарет на дому и следила за тем, чтобы ее желания исполнялись. Как врач я использовала все свои диагностические навыки, но, кроме того, я помогла Маргарет и ее семье справиться с изменившимися условиями жизни и с тем, что времени осталось мало. Далось это нелегко, надо признать, но это очень много для меня значило.
20
В поисках неординарных решений. Майкл Чарнесс
Подобный опыт знаком всем, включая тех, кто не имеет к медицине отношения. Мы упорно работаем, делаем все правильно – и тем не менее ситуация не улучшается. Напротив, все становится только хуже.
С такой ситуацией Майкл Чарнесс столкнулся, будучи ординатором. Сегодня он невролог в Бостонском и Гарвардском университетах, а также работает в отделе здравоохранения Министерства по делам ветеранов США. Он вспоминает случай, который довел его до полного изнеможения и заставил мыслить более творчески, чем когда-либо прежде.
Пациентке было шестьдесят семь лет. За шесть недель до того, как ее положили в больницу, она начала жаловаться на боли в коленях и тазобедренных суставах, сильные головные боли, лихорадку и усталость. Еще она немного похудела. За десять дней до госпитализации у нее начались короткие приступы помутнения зрения. Диагноз – гигантоклеточный артериит.
Даже сегодня мы не знаем точно, что его вызывает, но известно, что это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует стенки артерий, из-за чего те воспаляются. Она может атаковать любую артерию, даже аорту – самую большую, но чаще всего поражаются артерии по бокам головы, около висков. Одно из самых страшных осложнений этой болезни – слепота.
Когда пациентка поступила в больницу, мы уже знали, что с ней не так. Ей назначили стероиды – стандартная терапия при артериите. Но в разгар лечения развилась окклюзия центральной артерии сетчатки. То есть артерия, которая имеет решающее значение для кровоснабжения сетчатки, была заблокирована, и это привело к тому, что женщина потеряла большую часть зрения на обоих глазах.
Я не офтальмолог, но, поскольку я был интерном в больнице Джона Хопкинса, я отвечал за ее общее лечение. Чтобы взглянуть на глазную артерию, я воспользовался офтальмоскопом – обычным инструментом, который узнает любой, кто хоть раз побывал на приеме у офтальмолога. Я увидел маленькие поезда красных кровяных телец, которые пыхтели, то останавливаясь, то трогаясь. Было очень легко понять, что кровь не проходит по сосуду.
Поскольку стероиды больше не помогали, пациентку направили в ближайший офтальмологический институт, где ей пришлось вдыхать углекислый газ. За счет этого кровеносные сосуды расслабляются, кровь течет свободнее и наступает временное облегчение. Однако очень трудно заставить людей долго дышать углекислым газом, потому что в процессе им кажется, будто они задыхаются. Таким образом, это очень краткосрочное лечение, которое приносит пользу лишь ненадолго и не обеспечивает устойчивого эффекта.
Затем офтальмолог предложил кое-что еще. Он сказал, что я могу очень мягко потереть веки пациентки, помассировать роговицу, чтобы вышла жидкость из глазного яблока. Это снизило бы глазное давление, так что кровь, пытающаяся попасть в глаз через кровеносные сосуды, проходила бы легче.
Так я и поступил: я начал массировать ей глаза каждый час, и это подействовало. Чтобы убедиться в этом, я опять-таки воспользовался офтальмоскопом и увидел, что кровоток усилился. Эффект и в самом деле был впечатляющий.
[4]
[5]
После массажа зрение пациентки улучшалось, скажем, с 20/801 до 20/602 – заметный прогресс. Проблема заключалась в том, что эффект исчезал в течение часа.
В те времена ординаторы выходили на трехдневные смены. В первые сутки мы не спали всю ночь, на вторые проводили на ногах большую часть ночи, на третьи возвращались домой в одиннадцать вечера. Таким образом, я проводил в больнице очень много времени и каждый час забегал в палату к этой пациентке, чтобы помассировать ей глаза.
Но, конечно, у меня хватало и других пациентов, которым требовалось лечение. Так что ко второму дню я был полностью вымотан. Каждый час я делал массаж и проверял, улучшилось ли глазное давление и зрение. Я провел без сна сорок восемь часов подряд. Я понимал, что долго так продолжаться не может. Да, массаж помогал, но я не мог делать его бесконечно. И все же мы знали: если прекратим массаж и не предпримем ничего другого, женщина ослепнет. Безвозвратно. Если она потеряет зрение, его уже не вернуть.
Вот тогда-то я и подумал о нитроглицерине. Его кладут под язык при боли в сердце из-за сужения коронарных артерий, потому что нитроглицерин расширяет кровеносные сосуды. Его не назначают при артериите, но я уже совершенно отчаялся. У пациентки не было болей в груди, но мы подумали, что, возможно, этот способ поможет расслабить кровеносные сосуды в глазу и кровь будет проходить в достаточном количестве. К тому времени зрение пациентки ухудшилось до такой степени, что она едва различала свет обоими глазами.
Она была на грани полной слепоты, поэтому я положил ей под язык нитроглицерин, а потом достал офтальмоскоп и принялся наблюдать. Я достаточно четко видел, что происходит. Кровь, которая двигалась крайне медленно, то останавливаясь, то снова продолжая течь, вдруг начала двигаться быстрее. Кровь в глазах женщины текла почти нормально! Где-то через полчаса зрение улучшилось примерно до 20/40.
После этого мы наклеили на руку пациентки нитроглицериновый пластырь, чтобы лекарство постепенно всасывалось через кожу. Это тоже сработало. Массаж больше не требовался. Кровь продолжала течь, зрение восстановилось и с тех пор не падало.
Сорок восемь часов спустя женщина все еще чувствовала себя хорошо. Семьдесят два часа спустя она все еще чувствовала себя хорошо. И ей не стало хуже в дальнейшем. Мы ничего не скрывали от пациентки, когда предлагали различные процедуры: объясняли, что происходит, что мы пытаемся сделать и что пытаемся предотвратить. Она понимала, что ставки высоки. Когда мы смогли уверенно сказать, что она не ослепнет, она, конечно, была очень благодарна.
Я тогда совершенно вымотался. И все же был один момент – тот драматический момент, когда от отчаяния мы попробовали что-то новое и это действительно сработало: позволило сохранить зрение женщине, которая почти ослепла. Это одно из самых замечательных впечатлений за все время моей работы, и, разумеется, оно во многом изменило меня, потому что я пережил его в начале карьеры. Тогда я понял, что значит быть врачом. Я осознал, что моя профессия позволяет влиять на жизнь и здоровье других людей. Такие случаи не забываются. Я никогда не забуду эту женщину и то влияние, которое этот момент оказал на нас обоих.
