Врачи привыкли сталкиваться с неотложными ситуациями и умеют справляться с ними, фокусируясь на достижении результата, причем максимально быстром. По мере того как все больше врачей осознают, что изменение климата – чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, они должны все активнее брать на себя лидерство в установлении контроля за изменением климата.
41
Решая головоломку. Артур Букман
Выслушивать жалобы пациента – это иногда все равно что открывать коробку с головоломкой. Внутри много частей, но в них мало смысла, пока не начнешь складывать детали. И только когда правильно расположишь все фрагменты, получится завершенная картина.
Артур Букман – ревматолог, специалист по болезням, поражающим суставы, сухожилия, связки, кости и мышцы. Он вспоминает пациента с симптомами, на основе которых было особенно трудно поставить диагноз.
У моего пациента, офисного работника лет сорока, в анамнезе была астма. А теперь у него все ныло и болело, и никто толком не знал, что с ним не так.
Однажды он попал в больницу из-за диареи, и через некоторое время стало ясно, что поджелудочная железа не работает. Пациенту назначили добавки, помогающие переваривать пищу, и его самочувствие улучшилось. Но никто по-прежнему не понимал, что происходит. Почему у него появились эти симптомы? Когда недомогание и боли усилились, мужчину направили ко мне.
Люди очень расстраиваются, когда с ними что-то не так, а врач говорит: «Что ж, я ничего не могу найти». Но потом врач может спросить: «Вы встревожены? У вас нелады в семье?» Иногда это и есть ответ.
Скорее всего, в жизни происходит нечто такое, что вызывает физические симптомы, и, если обретешь контроль над своей жизнью, симптомы исчезнут.
Но иногда дело все же в болезни, и врач должен уметь отличить одно от другого. Астма в анамнезе и усиливающиеся боли наряду с новыми симптомами подсказали мне, что я должен поискать воспаление. Я сделал несколько анализов крови и понял, что где-то в организме действительно развилось сильное воспаление. Затем я вспомнил, что одна из причин внезапного отказа поджелудочной железы – воспаление кровеносных сосудов. Это относительно редкое заболевание – полиартериит. И если дело в нем, то кровоснабжение поджелудочной железы нарушилось и она перестала функционировать.
Я положил мужчину в больницу и назначил еще несколько анализов крови. На основании их результатов мы сделали биопсию одной из мышц, то есть взяли кусочек мышцы и осмотрели ткани, кровеносные сосуды, вены и соединительную ткань. В мышечной ткани воспаление отсутствовало, но оно было в артериях. Значит, это действительно полиартериит.
В воспаленном и поврежденном кровеносном сосуде может появиться сгусток, и отдельные участки тела внезапно лишаются кровоснабжения, так что пациент обращается к врачу с жалобами на серию странных случаев. Например, у него может быть инсульт, гангрена на пальце или внезапный тромб в почке. В случае с почкой он чувствует боль, и почка как бы отключается. Если прекращается кровоснабжение кишечника, это может привести к настоящей катастрофе.
Таким образом, любая часть тела, где проходит артерия – а это каждая часть тела, – может внезапно лишиться кровоснабжения. Симптомы обычно проявляются постепенно, поскольку воспалительный процесс развивается с течением времени, причем не за день или два. Это не тот случай, когда внезапная причина вызывает тяжелую болезнь.
Вы можете жить как ни в чем не бывало, но терять вес, не понимая почему. Болезнь подкрадывается незаметно, как и произошло с моим пациентом.
Когда диагноз подтвердился, я назначил кортизон, и пациенту стало лучше. Я подумал: «Замечательно! Он вне опасности». В то время мы не понимали, что кортизон не позволяет полностью контролировать это состояние.
Примерно через полтора-два года этот пациент попал в реанимацию с сильными болями в животе. Врачи скорой помощи вызвали хирурга, который ввел иглу в живот и обнаружил кровь. У пациента было кровотечение. Когда не удалось установить его причину, хирург позвонил, чтобы спросить, что я думаю. Я понятия не имел, что происходит. Пациента отвезли в операционную, где увидели, что кровь идет из желчного пузыря.
Хирург удалил желчный пузырь, но затем увидел, что вокруг печени сочится кровь, и залатал ее, чтобы остановить кровотечение. Пациента отправили в послеоперационную палату, и в этот момент его артериальное давление упало! Тогда мужчину отвезли в рентгенологическое отделение и обнаружили, что кровеносные сосуды по всей брюшной полости имеют аневризмы, то есть выпуклости.
Все это следствие полиартериита, который потихоньку прогрессировал. Когда мужчина впервые обратился ко мне с проблемой поджелудочной железы и мышечной болью, в его теле уже формировались все эти аневризмы. Одна из них, в печени, лопнула и кровь поступала в живот прямо через ткани печени. Поэтому пациенту установили небольшое устройство, чтобы перекрыть артерию, ведущую к печени. Конечно, половина органа отмерла, потому что лишилась кровоснабжения, но остальная часть оставалась жизнеспособной. В конечноом счете пациента выписали из больницы.
Как раз тогда я узнал из одного исследования о препарате против онкологических заболеваний, который может быть эффективным и при полиартериите. Я назначил пациенту это лекарство и наблюдал какое-то время: все шло чудесно. Но потом мужчина перестал приходить ко мне на прием.
Мы все заняты и не обязательно звоним пациентам, которые куда-то пропали. К тому же я знал, что семейный врач направит пациента ко мне, если понадобится. Примерно через пять лет так и произошло. На сей раз у пациента появилась кровь в моче. Я был раздавлен, обнаружив, что он все еще принимает лекарство от рака: к тому времени стало известно, что нельзя держать пациентов на этом препарате вечно. Его следует принимать от шести месяцев до года, иначе лекарство само по себе может вызвать рак.
Такова природа этих лекарств. Они останавливают рост опухоли, но иногда могут провоцировать ненормальный рост клеток. Все выглядело так, будто лекарство, которое помогло пациенту от одной болезни, вызвало у него рак мочевого пузыря. Его снова положили в больницу, где попытались вырезать рак, но было уже слишком поздно. В конце концов он умер.
Я так и не узнал, почему он перестал приходить ко мне. Думаю, он просто хотел забыть обо всем этом. Возможно, он просто решил: «Ладно, с меня хватит. Не буду больше думать обо всем этом».
Я точно знаю, что этот случай был загадкой и мы ее разгадали. Мы продлили ему жизнь. Мы дали ему по крайней мере еще пять или шесть лет после того, как поставили диагноз.
Как ревматолог, я лечу пациентов, и это приносит мне большое удовлетворение. Но трудно обеспечить человеку правильное лечение, если диагноз неверен. При распространенных заболеваниях поставить диагноз обычно легко, потому что с ними сталкиваешься все время. Но когда заболевание встречается реже и не проявляется очевидным образом, многие врачи упускают из виду главную проблему.
