Я продолжаю видеться с отцом, второй дочерью и одним из сыновей, который все еще живет в нашем городе, и это все равно что встречаться с родными.
Мне кажется, что у меня есть навык вести сложные разговоры и быть рядом с людьми ради них самих. Это даже не трудно. Все происходит само собой. Мне в самом деле хорошо, когда я с ними.
Вот почему я врач. В обоих случаях я не просто лечила пациента. Я лечила всю семью и поддерживала их в сложные времена. Мне казалось, что я часть семьи, и я до сих пор чувствую себя членом семьи.
3
Меняя дух времени. Лоренс Клотц
Если вы мужчина определенного возраста или вторая половинка этого мужчины, вам почти наверняка знакомы буквы ПСА. И вы знаете, что, если врач видит в анализе крови слишком высокие значения ПСА, с вами будут говорить о раке. Но сегодня этот разговор сильно отличается от беседы, которую с вами провели бы еще не так давно. Сейчас все гораздо проще. Во многом благодаря Лоренсу Клотцу – хирургу-онкоурологу, работающему в больнице Саннибрук в Торонто.
ПСА – сокращение от «простатспецифический антиген». Это белок, который называется так потому, что его вырабатывают только клетки простаты и никакого другого органа. Все клетки простаты синтезируют ПСА, даже здоровые, но в гораздо больших количествах он попадает в кровь из раковых клеток простаты – раз в десять больше, чем из здоровых. В 1970–1980-х годах измерение ПСА стало скрининговым методом для выявления рака простаты. Вы делали анализ крови для измерения уровня ПСА. Если он оказывался повышен, пациенту говорили, что у него велик риск рака простаты.
Идея была великолепной, но появились две проблемы. Прежде всего, ПСА синтезируется и в раковых клетках простаты, и в здоровых, так что у людей с увеличенной простатой тоже нередко находили повышенный уровень ПСА. Таким образом, этот скрининговый тест мог давать ложноположительные результаты.
Вторая и более серьезная проблема состоит в том, что низкозлокачественный рак простаты в норме развивается с возрастом. По мере того как мужчина становится старше, вероятность того, что у него рак простаты, возрастает.
В любой группе шестидесятипятилетних мужчин около двух третей имеют тот или иной рак простаты.
Но риск умереть в течение оставшейся жизни именно от этого заболевания составляет около трех процентов. Имеется огромная диспропорция между теми, у кого есть небольшие участки злокачественных изменений в простате, и теми, кто на самом деле умирает от этой болезни – разница в двадцать-тридцать раз. Однако в конце 1980-х использование ПСА в качестве скринингового теста вызывало большой энтузиазм. Если уровень ПСА был повышен, делали биопсию, которая часто показывала эти небольшие участки низкорискового рака. Почти всем этим мужчинам назначали агрессивное лечение.
Позвольте подчеркнуть, что я хирург-уролог. За свою карьеру я провел около двух тысяч радикальных простатэктомий. Таким образом, я не терапевтический нигилист (так называют тех, кто верит, что делать операцию нет смысла). Хирургия – великолепное средство для определенных пациентов – тех, чьей жизни угрожает рак. К сожалению, лечение рака простаты совсем не то же самое, что аппендэктомия. Когда вам удаляют аппендикс, вы выздоравливаете и становитесь таким же, как прежде. Радикальное лечение рака простаты влечет за совой долговременные последствия и снижает качество жизни. Оно может привести к эректильной дисфункции и потере контроля над мочеиспусканием. Кроме того, облучение влияет на прямую кишку.
Еще одно, что вы должны понимать: смерть, которую вы предотвращаете операцией или облучением – это не смерть, которая наступила бы в течение года или двух. До нее еще лет десять-пятнадцать. Средний пациент, умирающий от рака простаты, довольно стар. Ему в любом случае остается не так много лет.
Когда ПСА-скрининг начали делать в Канаде, рак диагностировали у неожиданно большого числа пациентов. Рост заболеваемости оказался впечатляющим – огромный скачок. Высокий уровень ПСА у пациентов мог отмечаться из-за увеличенной простаты или из-за того, что у них и впрямь был рак. Им делали биопсию. И если обнаруживали низкорисковый рак, то девяносто пять процентов таких пациентов лечили радикально – прибегали и к операции, и к лучевой терапии. Неудивительно, что они страдали от побочных эффектов. В результате начало возрастать беспокойство по поводу гипердиагностики и чрезмерного лечения. В то время было известно или, по крайней мере, многие полагали, что у некоторых из пациентов болезнь вялотекущая – то есть опухоль росла медленно и не метастазировала. Она увеличивалась так медленно, что не могла создать каких-либо настоящих проблем. Но способа консервативного лечения этих пациентов не существовало.
Как-то раз я обедал с двумя радиологами-онкологами, Ричардом Чу и Сирилом Данжу, и мы решили, что к концу обеда должны придумать какую-нибудь стратегию, помогающую снизить частоту чрезмерно интенсивного лечения. Так что мы сидели и в прямом смысле пережевывали различные идеи.
Тогда было хорошо известно, что у большинства пациентов уровень ПСА повышен лишь незначительно. Кроме того мы знали, что у большей части пациентов с тяжелой формой рака простаты уровень ПСА гораздо выше. Но лечили их одинаково. И мы пришли к простой идее: почему бы не взять людей с относительно низким ПСА и не понаблюдать? Если уровень маркера растет быстро, мы приступаем к лечению. Но если он стабилен, мы ничего не делаем, просто продолжаем наблюдать и время от времени повторяем биопсию, чтобы проверить, есть ли изменения. Действительно простой план. Тогда не было слова, чтобы описать подобный подход, и я остановился на термине «активное наблюдение», который с тех пор стал известен всему миру. Но не сразу.
Мы получили грант от Канадского общества изучения рака (Prostate Cancer Canada) и приступили к консервативному ведению пациентов с низкорисковым раком простаты. Мы отслеживали ПСА. Мы повторяли биопсии. Примерно у четверти мужчин – а со временем и у трети – обнаруживали более серьезную форму рака, и таких пациентов лечили. Но с остальными не делали ничего. Просто продолжали наблюдать. Мы опубликовали результаты спустя пять лет, в 2002 году.
У нас было двести пятьдесят пациентов и ни одной смерти.
Это породило бурю споров. Как вы можете представить, среди тех наших коллег, которые зарабатывают на жизнь, удаляя простаты или облучая простаты, идея не лечить пациентов не встретила серьезной поддержки.
Но кое-кто искренне беспокоился из-за того, что пациенты окажутся недолечены и умрут, что увеличится число смертей, которых можно было избежать. Итак, на первых порах наша идея встретила немало критики, ее обсуждали, и многим она не нравилась. Я слышал что-то вроде: «Доктору Клотцу плевать, что пациенты будут умирать от рака простаты – а это несомненно случится с теми, кто воспользуется его подходом». Ну и прочие подобные удары в спину.
