Это более очевидно в случае рака, когда все-таки что-то растет, чем при дегенерации, когда клетки гибнут. Но медленная гибель также вызывает многогранную реакцию. Телу приходится годами и десятилетиями справляться с болезнью, как правило, задолго до проявления ее видимых симптомов. Это снова неизбежно ведет к процессу, затрагивающему пластичность. Нейродегенеративные изменения относятся к проблемам, которым мозгу приходится противодействовать. Таким образом, течение болезни определяют факторы, сложное сочетание которых составляет ее причину, а также факторы, от которых зависит, что организм может этим процессам противопоставить. В случае инфекционных заболеваний это опять же более заметно. Здесь болезнетворный микроб и его воздействие противостоит иммунной системе с ее защитными механизмами. Риск заразиться осенью зависит не только от того, подавал ли вам немытую руку сосед с насморком, но и от того, насколько иммунная система у вас крепкая. Ей можно помочь, например, если самому мыть руки.
Таким образом, существуют разные классы факторов риска: те, что нам неподвластны, и те, на которые мы можем повлиять. К первым преимущественно относятся гены, которые отвечают за саму болезнь или за сопротивление ей, а к последним – наше поведение, которое содействует или препятствует болезнетворному процессу или борьбе с ним.
Такие факторы можно определить путем очень дорогих исследований на больших группах людей. Например, о болезни Альцгеймера известно, что около 4 % случаев имеют чисто генетическую причину. Тогда болезнь регулярно возникает в роду и, как правило, проявляется раньше, чем в других случаях (которые называют спорадическими). В спорадических заболеваниях гены тоже играют важную роль. Но это «гены риска», вариации которых (назвать их мутациями ученые опасаются) повышают риск заболевания, хотя сами по себе они вызвать его неспособны. Самая известная генетическая вариация при болезни Альцгеймера – ApoE4. У людей с этой вариацией аполипопротеина E риск развития болезни в два раза выше. Но, хотя ApoE4 – сильнейший из известных генетических факторов риска для этого заболевания, им объясняется лишь около одной пятой генетических рисков. Люди с «хорошей» вариацией все равно могут заболеть.
Сегодня известно три других гена риска для болезни Альцгеймера, но вместе они все равно объясняют лишь 15 % рисков. Остальное относится к среде и поведению, а также к долгосрочным изменениям в наших клетках под влиянием взаимодействия генотипа и среды.
Отсюда также вытекает многообразие вариантов, как воздействовать на болезнь, будь то превентивно или терапевтически. Редко бывает, что у болезни есть единственная определенная причина, которую можно было бы лечить, и также редко можно найти определенную пригодную стратегию, изолированно нацеленную на причину заболевания.
В случае деменции альцгеймеровского типа известны различные факторы риска, которые могут быть модифицированы, в том числе повышенное кровяное давление и лишний вес в среднем возрасте, депрессия, курение, низкий культурный уровень и недостаток физической активности. По оценкам, модифицируемые факторы объясняют около одной трети совокупного риска деменции альцгеймеровского типа. Кроме прочего, это, например, означает следующее: если бы удалось сократить воздействие каждого из этих шести факторов всего на 10 %, число новых случаев болезни Альцгеймера в 2050 году упало бы почти на 8 %
. Звучит, как будто это совсем немного, но эффект был бы огромным. Ведь, заметьте, речь идет о новых случаях. Поскольку больные живут по многу лет, такое сокращение, подобно сложному проценту, имеет эффект рычага и гораздо сильнее влияет на количество больных. А для отдельно взятого человека каждый год, когда он (еще) не страдает от деменции, – это подаренный ему год жизни.
Если бы было какое-то другое средство, которое могло бы сколько-то надежно, при определенной удаче, обеспечить подобный эффект, к нему бы прибегали очень охотно. Но менять свою жизнь трудно, мало кому нравится это делать. Вопрос физической активности особенно непривлекателен для многих людей. Фитнес-центры приносят владельцам значительно меньше денег, чем какой-нибудь настоящий хит фармакологии, так что с экономической точки зрения продвигать это неинтересно.
Между тем не исключено, что это ложный вывод, потому что в один прекрасный день снижение пенсионного возраста может стать нереальным в силу политических причин. Ведь кто дольше работает, тот сильнее укрепляет экономку. Одно упоминание этого факта может немедленно повлечь за собой жесткий упрек в «неолиберализме». При ближайшем рассмотрении аргумент выглядит странно. Человек отказывается сделать для себя что-то хорошее, потому что общество может с этого что-то получить и – здесь, как ни печально, истинная суть отказа – использовать ваш вклад.
В конечном итоге никакие средства против нейродегенерации не зарекомендовали себя столь эффективными, как вмешательство на уровне образа жизни. Но для науки и медицины важно, как, собственно, возникает этот эффект. Конкретно в случае значения физической активности ответ нетривиален. Как бы убедительно ни выглядела ситуация, на самом деле она не слишком ясна.
В любом случае это как-то связано с пластичностью. И здесь в игру снова вступает нейрогенез взрослых.
Теория резервов нейрогенеза
Уже давно известно, что, например, при деменции альцгеймеровского типа объем изменений в мозге не очень хорошо коррелирует с когнитивными изменениями, от которых страдают пациенты. В мозге совершенно «нормальных» в когнитивном плане людей тоже есть бляшки, типичные измененные белки, которые встречаются при болезни Альцгеймера и каким-то образом участвуют в ее развитии, причем мы до сих пор не знаем как. Может быть, у этих счастливчиков болезнь Альцгеймера есть, а нет лишь симптомов, которые обычно с ней ассоциируются?
Да, бывают крайние случаи, когда когнитивные способности человека оставались в норме, а при обследовании его мозга после смерти обнаруживалось, что тот выглядит как мозг больного, страдающего тяжелой деменцией. При этом бывает и наоборот, когда налицо все симптомы деменции альцгеймеровского типа, несмотря на то что мозг в основном выглядит нормально.
Эти и похожие наблюдения привели к развитию теории так называемых когнитивных или нейральных резервов, с которыми мы познакомились в предпоследней главе. Под этим понимают способность мозга компенсировать хронические повреждения. Идея проста: если заполнить бак целиком, пройдет больше времени, прежде чем он опустеет. Если стартовать с полупустым баком, далеко не уедешь.
Таким образом, в соответствии с этой концепцией, различия в клинической картине у того или иного больного объясняются не обязательно проявлениями самой болезни, а в первую очередь тем, каким образом мозг больного с этими проявлениями обходится. Вероятно, значительно сильнее различаются компенсаторные возможности отдельных людей, а не само течение заболевания.
Итак, мозгу вполне есть что противопоставить деменции. Насколько болезнь проявляется у отдельного человека и как она прогрессирует, зависит от множества факторов, не только от самого течения заболевания. Но если это так, встает вопрос, можно ли вообще говорить о неком изолированном патологическом процессе. Существует ли общий знаменатель? Если нет, наверно, это все равно более или менее полезная концепция. При этом в реальной жизни вообще невозможно абстрагироваться от другой стороны болезни – ее течения в конкретном случае. Современную медицину как раз часто упрекают в том, что она якобы пытается это делать. В больницах или частных клиниках, когда они пропитаны грубым духом коммерции, это действительно нередко случается, но «медицина», и в первую очередь врачи, которые в ней работают, как правило, отлично осознают несоответствие.
