Недостатки этой схемы:
1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.
2. Одномоментное введение большой дозы инсулина — порядка 40 ЕД и больше.
3. Отсюда — жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть — восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.
4. Значителен риск гипогликемии — как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.
5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик — пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.
Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):
1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части — например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.
2. Меньше риск гипогликемии.
Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:
1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).
2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания как в смысле времени приема пищи, так и ее количества. Завтрак — скромный, ланч — обильный, обед — менее обильный, чем ланч, ужин — примерно такой же, как обед. В период интенсивного действия инсулина приходится дополнительно перекусывать — особенно в том случае, если снижению сахара в крови способствует физическая нагрузка. Возможно, обед надо перенести с 18 часов на 15–16, а в 18–19 часов — перекусить; или же перекусить в 15 часов, а также перед сном. В целом же, как и в предыдущем случае, больной вынужден есть многократно — не менее шести раз в день.
3. Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, включающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика — для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин — на 20 часов.
Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее оптимальной. Ее достоинства:
1. Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром — 4 ЕД «короткого», 26 ЕД «промежуточного» инсулина, вечером — 2 ЕД «короткого» и 8 ЕД «промежуточного» инсулина; или утром — соответственно 6 и 20 ЕД, вечером — 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к фоновому или базовому значению естественной кривой.
2. Меньше риск гипогликемии.
3. Больной имеет возможность гибко варьировать дозу. Например, он может перераспределять доли «короткого» и «промежуточного» инсулинов или, не уменьшая долю «промежуточного», увеличить долю «короткого». Таким образом достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:
— днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4–6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);
— вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промежуточного» инсулина, нужно увеличить на 4 ЕД долю «короткого» инсулина.
В результате больной получает «свободу маневра», позволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которое можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска». Разумеется, во всех этих случаях надо подсчитывать хлебные единицы (ХЕ) и соотносить съеденное с дополнительной дозой короткого инсулина. Стандартный режим питания в этом случае может быть пятиразовым: завтрак, ланч, обед, ужин и перекус перед сном.
При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае, как отмечалось выше, допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем эти времена с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных:
человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра;
он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.
Его расписание таково:
6.00 — подъем и утренняя инъекция инсулина («короткий» плюс «промежуточный»);
7.00 — плотно позавтракав, он выходит из дома;
8.00 — приступает к работе;
12.00–13.00 — перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с семи до двенадцати ему нужно съесть яблоко);
15.00 или 16.00 — рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он «находится на широком пике» пролонгированного инсулина (а есть во время работы неудобно);
17.00 — конец рабочего дня;
18.00 — диабетик добирается домой;
19.00 — вечерняя инъекция смеси инсулинов;
20.00 — ужин;
23.00 — перекус перед сном и сон.
Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, время инъекций и приема пищи сдвинется на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент — иначе, промедлив с приемом пищи на 30–40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.
ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис. 9.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18–19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21–22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной периоды данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.
