9. Наконец, последнее и, возможно, самое существенное — точность. Разумеется, данные, полученные с помощью «Глюковоча», менее точны, чем измерения на глюкометре, но это не самое неприятное. Изменение уровня глюкозы в клеточной жидкости происходит с запозданием относительно изменения глюкозы крови, и в результате «Глюковоч» отстает от истинного положения дел примерно на 10 минут. При быстро меняющихся сахарах (повышение сахара после купирования гипогликемии) отмечена следующая ситуация: «Глюковоч» показывает 2 ммоль/л (т. е. гипогликемию), тогда как показания «Аккучека» — 6 ммоль/л (т. е.
момент гипогликемии уже пройден и началось повышение сахара); следующее показание «Глюковоча» — 6 ммоль/л, тогда как на самом деле сахар 13 ммоль/л (показание «Аккучека»).
В то же время при стабильном сахаре показания не слишком отличаются: например, 5,6 ммоль/л по «Глюковочу» и 6 ммоль/л по «Аккучеку».
Отмеченный недостаток не столь важен при повышении глюкозы, но при ее понижении таит несомненную опасность — нельзя фиксировать гипогликемию с опозданием на 10 минут, особенно во сне.
Вывод: «Глюковоч» не может заменить глюкометр.
5. Анализы в лабораторных условиях
Рассмотрим в общих чертах, как определяют концентрацию глюкозы в крови и моче и концентрацию ацетона в моче в лабораторных условиях, то есть в больнице и поликлинике. Эти способы более сложны и точны, чем применяемые в домашних условиях, но их основой также являются специфические химические реакции — иногда со скромной добавкой физических методов.
Определение концентрации глюкозы основано либо на ее восстанавливающих свойствах (методы Хагедорна-Йенсена, Крицелиуса, Фолина-Ву и так далее), либо на свойстве изменять цвет при взаимодействии с определенными реактивами (метод Фрида и Гофльмайера и других — тот же принцип «лакмусовой бумажки», который рассмотрен нами в начале этой главы).
В последнем случае для экспрессных анализов нередко применяют индикаторные пластинки или полоски, аналогичные тем, которые используются для глюкометров — например, полоски «Декстронал» (производства бывшей ГДР) или «Декстростикс» (английского производства). Процедура анализа такова: на покрытую реактивом часть полоски наносится кровь, затем ее равномерно распределяют в зоне индикации, через минуту смывают водой и оценивают интенсивность окраски — или визуально, по шкале цветности, или с помощью колориметра. Ошибка при визуальной оценке может составлять от 1,6 до 2,2 ммоль/л.
Более совершенные способы анализа реализуются с помощью специальных аппаратов — например, «Экзана-Г», сочетающего химический и электрохимический методы. Не вдаваясь в физико-химические подробности, отметим, что «Экзан-Г» позволяет исследовать тридцать образцов в час и измерить глюкозу крови в пределах 0,5–30 ммоль/л с пятипроцентной ошибкой.
Значит, если определено значение 10 ммоль/л, сахар находится в пределах 9,5–10,5 ммоль/л. Более точным считается анализатор «Бекман», но все же любой метод дает ошибку, и это вполне естественно — ведь абсолютно точных измерительных приборов в принципе не существует. Кроме того, концентрация сахара в крови, взятой из различных частей тела и даже пальцев одной руки, непостоянна; так, в венозной крови содержание глюкозы на 0,3–0,8 ммоль/л отличается от показателей в артериальной и капиллярной. Вот еще одна причина, по которой кровь берут из пальца — это позволяет унифицировать процесс взятия пробы и получить сопоставимые результаты анализов.
Естественно, нас интересует вопрос, с какой же точностью измеряет сахар крови глюкометр и насколько его показания совпадают с результатами лабораторных анализов. Эти исследования проводились Михаилом Ахмановым, одним из авторов данной книги, с помощью прибора «One Touch Basic». Проверка на повторяемость результатов производилась путем трехкратного измерения уровня глюкозы в течение пяти-шести минут, причем пробы брались из одного и того же пальца. Результаты при этом были таковы (приводим в качестве примера): 15,3 16,4 15,6 — среднее '315,8 ± 0,6 16,9 17,3 16,3 — среднее 16,8 ± 0,5.
Таким образом, в диапазоне более 10 ммоль/л относительная ошибка составила 3 %, а исследования в диапазоне 4–10 ммоль/л дали ошибку 2 %. Это отличный результат, который полностью согласуется с мнением медиков: наивысшая точность достигается в диапазоне нормальных сахаров 4–10 ммоль/л; при уровне сахара меньше 4 ммоль/л глюкометр немного занижает результат, а при концентрации больше 10 ммоль/л — немного завышает.
Сравнение с лабораторным методом («Экзан») показало следующее:
На первый взгляд результаты очень странные — как говорится, ни в какие ворота не лезут. В первом и третьем случаях зафиксировано блестящее совпадение, во втором, третьем, седьмом и даже восьмом — более или менее терпимое, но результаты под номером шесть и особенно пять — чистая загадка! Впрочем, разрешается она просто и связана с недобросовестностью лаборантки, то ли не вымывшей пробирку, то ли допустившей иную ошибку при анализе. Так что верьте своему глюкометру; он вам не солжет — разумеется, если вы научились с ним обращаться.
Что касается определения сахара и ацетона в моче в лабораторных условиях, то оно тоже производится с помощью индикаторных полосок или таблеток: например, для определения сахара служат полоски «Глюкотест», а наличие ацетона и его концентрацию определяют с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Определения уровня глюкозы в крови и в моче имеют несколько разный смысл, в зависимости от периода, за который собрана моча. Это вполне понятно: ведь измерение сахара крови носит характер сиюминутного анализа, и если измерять глюкозу в моче, собранной чуть раньше или позже того момента, когда производился анализ крови, мы получим примерно сопоставимые результаты. Но если моча накапливалась в течение 12 часов или целых суток, ее анализ даст интегральный (обобщенный) результат.
Итак, мы рассмотрели приборы и основные методы, используемые для контроля диабета. Теперь необходимо поговорить о том, как пациенты и медики-профессионалы применяют все эти средства, чтобы получить информацию о течении болезни, то есть заняться вопросами стратегии и тактики. Они изложены в следующей главе.
Глава 17
Стратегия и тактика контроля диабета
1. Острые состояния
Под стратегией контроля диабета мы будем понимать мероприятия редкого или длительного характера — лечебные процедуры, осуществляемые два-три раза в год, меры предохраненения от хронических осложнений и сложные анализы, дающие интегральную информацию о состоянии организма — например, С-пептидный тест или анализ на гликированный гемоглобин. Под тактикой контроля в данном контексте понимаются те действия, которые необходимо совершать ежедневно или раз в три-четыре дня — например, текущие анализы сахара крови. Разумеется, это деление отчасти условно, так как некоторые мероприятия являются одновременно и тактическими, и стратегическими. Скажем, вы поставили себе задачу сбросить лишний вес; для этого вы должны предпринимать ежедневные усилия в части диеты и физической нагрузки (тактика), но результата вы добьетесь не скоро, и, следовательно, вся проблема приобретает как бы стратегический характер. Ну что ж, условимся считать такие вопросы тактико-стратегическими и приступим к делу.
