Выясните цели терапии в самом начале ваших встреч. Какого рода помощь необходима. Очевидно, есть нечто дисфункциональное в ощущении пациента, иначе он бы с вами не консультировался. Просит ли пациент помощи для выхода из отношений. Я часто вызываю образ весов и интересуюсь соотношением удовольствия и неудовольствия (или счастья и несчастья), доставляемых отношениями. Подчас листок с подсчетом помогает проиллюстрировать соотношение, и я прошу пациентов заполнить колонку, по нескольку точек в день, отмечая то количество раз, когда они думают о возлюбленном, или даже число минут или часов, когда они предаются этому занятию. Пациенты порой поражаются этим подсчетам, тем, сколь большая часть их жизни расходуется на одинаковые повторяющиеся мысли и, напротив, сколь мало они з^аствуют в реальной жизни.
Иногда я пытаюсь предложить пациенту взглянуть на это под другим углом, обсудив природу и различные формы любви. Вечно актуальная монография Эриха Фромма «Искусство любви» — весьма ценный источник как для пациента, так и для терапевта. Я часто представляю зрелую любовь как любовь к человеку и его развитию, и большинство из клиентов солидарны с этим взглядом. В чем же, в таком случае, заключается особенная природа их любви. Страстно ли влюблены они в того, кого в глубине души не уважают, или в того, кто плохо с ними обращается! К сожалению, встречаются и те, чья любовь только усиливается, если к ним плохо относятся.
Если они хотят, чтобы вы помогли им выйти из отношений, вы можете напомнить им (и самому себе), что освобождение тяжело и медленно. Время от времени индивид почти мгновенно выходит из состояния безумной страсти, так, как герои «Сна в летнюю ночь» пробуждаются от колдовства, но по большей части они мучаются тоской по любимому долгие месяцы. Иногда годы, даже десятилетия, проходят перед тем, как они смогут встретить или даже подумать об этом другом без приступов желания или тревоги.
Завершение отношений — также не размеренный поступательный процесс. Нередки регрессы — а ничто так не способствует регрессу, как очередная встреча с возлюбленным. Пациенты предлагают много рациональных объяснений для подобного нового контакта. Они настаивают на том, что все уже в прошлом и что сердечная беседа, кофе или обед с бывшим возлюбленным поможет им многое прояснить, поможет понять, в чем они заблуждались, поможет создать прочную зрелую дружбу или даже попрощаться как зрелым личностям. Ничто из этого, вероятнее всего, не произойдет. Обычно восстановление индивида задерживается, точно так же, как малейшая ошибка отбрасывает назад восстанавливающегося алкоголика.
Не переживайте из-за регрессов — некоторым безумным страстям суждено длиться долгие годы. Причина не просто в слабой воле; что-то в этом опыте трогает пациента до самых глубоких пластов. Попытайтесь понять решающую роль одержимости желанием во внутренней жизни личности. Я убежден, что одержимость любовью часто служит фактором, отвлекающим внимание, отводящим взгляд пациента от более мучительных проблем. Рано или поздно я надеюсь прийти к вопросу: «О чем бы вы думали, если бы не были одержимы».
Глава 69. Как вести историю
В самом начале обучения студенты-психотерапевты учатся некоторым систематическим приемам ведения истории. Эти схемы всегда включают такие предметы, как жалобы пациента, наличие болезней и его биографию (включая сюда семью, образование, физическое здоровье, предыдущий опыт терапии, знакомства и т. д.). Пошаговый метод собирания информации дает очевидные преимущества. Например, врачей обучают избегать любых упущений, составляя историю и проводя физический осмотр в соответствии со строго заведенным порядком, состоящим в систематическом обзоре системы органов (нервной системы, желудочно-кишечной системы, половой и мочевой системы, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательной системы).
Некоторые ситуации в терапевтической практике требуют систематического подхода в составлении истории — например, в течение нескольких первых сеансов, когда терапевты стремятся быстро войти в контекст жизни пациента; ограниченная во времени консультация; или когда следует собирать данные быстро, чтобы представить краткое изложение для коллег. Однако когда терапевты становятся опытнее, они редко следуют систематической контрольной таблице. Собирание фактов становится интуитивным и автоматическим процессом. Оно не предшествует терапии, но само составляет неотъемлемую часть терапии. Как сказал бы Эрик Эриксон, «ведение истории — это проведение истории в жизнь».
Глава 70. История суточного планирования пациента
Несмотря на то, что я полагаюсь на интуитивное собирание материала, существует один весьма плодотворный вопрос, который я озвучиваю на первом или втором сеансе: «Пожалуйста, расскажите мне в деталях о вашем обычном дне».
Я убеждаюсь в том, что мы обсудили все, включая привычки в еде и привычки, связанные со сном, видения снов, отдых, периоды дискомфорта или радости, точные задачи на работе, употребление алкоголя и наркотиков, даже чтение, любимые фильмы и телевизионные передачи. Если этот вопрос детально разобран, терапевт может получить информацию, которая часто отсутствует в других системах ведения истории.
Я слушаю о самых разных предметах: привычки в еде, эстетические предпочтения, развлечения на досуге. Особенное внимание я уделяю тому, как «населены» жизни моих пациентов. С кем они регулярно контактируют. Чьи лица видят. С кем ведут телефонные беседы или говорят лично в течение недели. С кем вместе принимают пищу!
Например, в недавних начальных беседах этот вопрос позволил мне узнать о действиях, о которых иначе я не узнал бы и после нескольких месяцев: два часа компьютерного пасьянса в день; три часа каждую ночь под чужим именем в сексуальных Интернет-чатах; невероятное промедление на работе и последующее чувство стыда; суточное расписание столь тщательное, что я был утомлен, выслушивая его; продолжительные ежедневные (иногда ежечасные) телефонные звонки женщины среднего возраста своему отцу; длинные телефонные разговоры женщины нетрадиционной ориентации с ее бывшей любовницей, которую она ненавидела, но с которой не могла расстаться.
Просьба о подробном описании жизни пациента не только ведет к богатому материалу, который в противном случае был бы утрачен, но также дает быстрый старт процессу, связывающему вас с пациентом. Подобное напряженное обсуждение незначительных каждодневных действий быстро увеличивает чувство близости между терапевтом и пациентом, столь необходимое в процессе изменения.
Глава 71. Как населена жизнь пациента?
В очень ценном исследовании межличностных отношении психолог Рутеллен Иосселсон применила механизм «солнечной системы» при помощи бумаги и карандаша, предложив своим подопечным представить себя как точку в центре страницы, а людей в своей жизни как объекты, окружающие их на различных расстояниях. Чем ближе точка к центру, тем значительней отношения. За этим заслуживающим особого внимания исследованием через промежуток в несколько лет последовали позиционные изменения в окружающих спутниках. Хотя этот метод может быть слишком обременительным для повседневного клинического использования, тем не менее он представляет собой превосходную модель для визуализации межличностных примеров.
