При отсутствии преренальных факторов следует исключить обструктивные причины ОПН, основным симптомом которых является прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки с момента развития обтурационного уменьшения диуреза может существенно не меняться. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, следует ввести в мочевой пузырь катетер и убедиться, что он не содержит мочи.
Олигурический (анурический) период. Длительность периода олиго-анурии составляет от нескольких суток до 3 – 4 недель. Почки теряют способность поддерживать баланс электролитного состава крови, повышается количество ионов калия, кальция, хлора, в крови накапливаются продукты белкового обмена – мочевина, креатинин. В этой стадии количество мочи не превышает 500 мл в сутки или возникает анурия (в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи в сутки).
Состояние пациента ухудшается. В клинике этого периода появляются симптомы нарушений основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз. Клиническую картину ОПН определяют водно-электролитные нарушения, изменения кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз). Одновременно развивается уремия.
При анурии возможны периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга. Из-за нарушения секреторной функции почек возникает анемия, снижается количество тромбоцитов, ответственных за свертывающую способность крови. Серьезными осложнениями являются инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные нарушением коагуляции, эрозиями и язвами слизистой оболочки. Это самая опасная стадия, и при ее длительном течении может развиться уремическая кома. В этой стадии умирают наибольшее количество больных.
стадия восстановления диуреза (в среднем 9 – 11 дней) характеризуется снижением азотемии, постепенным увеличением диуреза, восстановлением водно-электролитного состава и кислотно-основного равновесия. В стадию полиурии количество мочи быстро увеличивается и достигает объема до 2 – 3 литров в сутки и более, однако функция канальцев восстанавливается медленнее. Клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями, обусловленными избыточной потерей калия, натрия и дегидратацией.
Стадия выздоровления характеризуется восстановлением почечных функций, клиническим улучшением по мере нормализации гомеостаза и продолжается в течение 6 – 12 месяцев. Полное восстановление функции почек невозможно при необратимом повреждении большинства нефронов.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПН. Полное восстановление функций после ОПН отмечают в половине случаев, частичное – лишь в 10%, прогрессирование до терминальной почечной недостаточности – до 5% случаев. При неосложненном течении вероятность полного восстановления функций почек в течение последующих 6 недель составляет 90%. Приблизительно половина пациентов с осложненной ОПН умирают. В большинстве случаев причиной смерти является не ОПН, а заболевание, которое послужило ее причиной.
Первичный осмотр
• Отметьте, имеют ли место тяжелое общее состояние, мучительная жажда, значительная потеря массы тела, выраженная сухость слизистой оболочки рта и языка.
• Выясните, имеется ли повышение температуры тела.
• Измерьте АД.
• Выявите у пациента наличие одышки, отеков.
• Отметьте наличие головной боли, сонливости, психомоторных расстройств, судорог.
• Уточните, имеют ли место тошнота, рвота.
• Отметьте наличие сухости и снижения тургора кожи, сухость слизистой оболочки рта и языка, снижение тонуса глазных яблок.
• Выявите признаки поражения центральной нервной системы (заторможенность, депрессию, психические расстройства, возможную кому).
Первая помощь
• Возьмите общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Измерьте суточный диурез и количество выпитой жидкости.
• Возьмите анализы крови и мочи на содержание электролитов.
• Возьмите анализ крови на содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, общего белка крови.
• Возьмите общий анализ мочи.
• Выполните ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.
• Подготовьте пациента к УЗИ почек.
Последующие действия
• По указанию врача назначьте калорийную безбелковую диету с ограничением калия и натрия. При невозможности приема пищи необходимо наладить парентеральное питание.
• Ежедневно контролируйте массу тела, АД, уровни креатинина, мочевины, электролитов, кислотно-основное состояние.
• Ежедневно измеряйте диурез и все потери жидкости при рвоте, поносе, кровотечении и др., контролируйте объем выпитой жидкости и вводимой парентерально.
• По назначениям врача проведите лечение заболевания или патологического состояния, которые привели к возникновению ОПН.
• По указанию врача проведите коррекцию дегидратации, гиповолемии, артериальной гипотензии внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ным раствором декстрозы.
• В случае необходимости подготовьте пациента к проведению гемодиализа (сеансу «искусственной почки»).
Превентивные меры
Следует избегать острых ситуаций, способных вызвать ОПН.
Необходимо своевременно выявлять пациентов с предшествующим заболеванием почек, артериальной гипертензией, сахарным диабетом.
Исключить введение потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов.
Глава 10
Синдромы и неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях
10.1. Тромбофлебит
Тромбофлебит – воспаление вены с ее тромбозом. Может возникнуть в глубокой (межмышечной или внутримышечной) или поверхностной (подкожной) вене. Воспаление глубокой вены затрагивает маленькие вены (венозные пазухи) и большие вены (бедренные, подвздошные, подключичные), вызывая венозную недостаточность.
Патофизиология
• Формирование тромбов быстрее происходит в областях, где кровоток замедлен из-за большого скопления тромбина.
• Увеличение тромбов приводит к воспалительному процессу и фиброзу.
• Тромбофлебит глубоких вен, как правило, возникает из-за повреждения эпителия, ускоренного свертывания крови, уменьшенного кровотока.
• К группе риска относятся люди, долгое время соблюдающие постельный режим, пациенты после травмы, хирургических операций, родов, после использования гормональной контрацепции.
• Прогрессирование тромбофлебита глубоких вен может привести к легочной эмболии и смерти.
• Среди причин тромбофлебита поверхностных вен следует отметить травму, инфекционные заболевания, частое использование внутривенного катетера, раздражение от частого проведения диагностических венопункций.
