При гнойных формах ОП в качестве монотерапии можно использовать только имипенем, а в качестве комбинированной терапии – цефтазидим (цефалоспорин III поколения), обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей, и ванкомицин (препарат группы гликопептидов), активный в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим. Для усиления указанных комбинаций при инфекционном процессе, вызванном клебсиеллами – продуцентами β-лактамаз расширенного спектра, – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды.
При подозрении на метициллинорезистентную стафилококковую инфекцию препаратами выбора являются препараты из группы гликопептидов (ванкомицин) и линезолид.
До полного устранения факторов риска эффективное лечение без рецидивов инфекции обычно не достигается, поэтому посев мочи следует производить через 5-9 сут после завершения лечения и через 4-6 нед спустя.
Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии. В настоящее время аминопенициллины и котримоксазол в силу высокой устойчивости уропатогенов не могут рекомендоваться для терапии ОП. В России популярные средства лечения ИМП – нитроксолин, нитрофурантоин, нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиевая кислоты) в настоящее время потеряли свое лидирующее положение. Эти препараты не создают высоких концентраций в паренхиме почек, обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, индуцируют развитие резистентности.
Первая помощь
• Установите мочеточниковый катетер или стент.
• Установите катетер в мочевой пузырь при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
• Установите систему для внутривенного введения растворов.
• Измерьте температуру тела.
• Возьмите общий анализ мочи и анализ мочи на чувствительность к антибиотикам.
• Определите уровень азотистых шлаков.
• Возьмите кровь на электролиты (калий, натрий).
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Проводите ежедневную термометрию.
• Проведите этиопатогенетическую антибактериальную терапию.
• Подготовьте пациента к нефростомии.
• Постоянно контролируйте показатели анализов мочи и крови, азотистых шлаков.
Превентивные меры
• Необходимо проводить лечение основного заболевания, которое может привести к развитию острого пиелонефрита (мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы, а также всех состояний, сопровождающихся нарушением оттока мочи из почки).
• Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом, необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и исследование уродинамики.
11.2. Острый эпидидимит (острое воспаление придатка яичка)
Острое воспаление придатка яичка (эпидидимит) – одно из распространенных воспалительных заболеваний половых органов у мужчин.
Острый эпидидимит чаще всего бывает односторонним. Дифференциальный диагноз проводят с перекрутом, опухолью и травмой яичка.
Перекрут яичка чаще всего возникает в возрасте 10-30 лет и проявляется внезапной болью в мошонке. Яичко в мошонке приподнято, придаток пальпируется спереди яичка. Допплеровское исследование и сцинтиграфия яичка с 99mtc выявляют нарушение кровоснабжения в яичке. Перекрут яичка относят к экстренным состояниям.
Опухоль яичка подозревают при неэффективности антибактериальной терапии.
У молодых мужчин, ведущих половую жизнь, острый эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia trachomatis, реже Neisseria gonorrhoeae и обычно сочетается с уретритом, который может быть бессимптомным. У пожилых мужчин острый эпидидимит обычно вызывается грам-отрицательными палочками или другими возбудителями инфекции мочевых путей. Те же возбудители часто служат причиной эпидидимита, обусловленного инструментальными исследованиями мочевых путей.
Эпидидимит у мужчин, практикующих анальные половые сношения, часто вызывается энтеробактериями. Уретрита у таких больных обычно нет, но выявляют бактериурию.
Патофизиология
• Эпидидимит – воспаление придатка яичка. Причинами самостоятельного развития воспаления придатка яичка могут быть факторы как общие (инфекционные болезни), так и местные (травма или переохлаждение органов мошонки).
• Инфекционный фактор обычно является основной причиной, а переохлаждение и местная травма способствуют развитию инфекции в придатке яичка, нарушая его кровоток и лимфообращение.
• Двусторонний эпидидимит, если он переходит в хроническую форму, грозит бесплодием, поскольку приводит к нарушению проходимости придатков.
• Прогрессировать эпидидимита может создать условия для распространения воспалительного процесса на яичко (эпидидимоорхит), что ведет уже к нарушению эндокринной (гормональной) функции яичка. Орхит чаще встречается как осложнение общих инфекционных заболеваний, причем особенно после эпидемического паротита (свинка).
• Острый эпидидимит отличается бурным началом с повышением температуры тела, сильной болью, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. Часто в процесс вовлекаются оболочки яичка и семявыносящий проток.
• Болевой синдром иногда настолько выражен, что больной не в состоянии даже двигаться.
Первичный осмотр
• Проверьте показатели признаков жизни пациента, отметьте наличие/отсутствие лихорадки.
• Узнайте у пациента, испытывает ли он боль в паховой области.
• Отметьте наличие опухоли и эритемы в паху ковыляющую походку
Первая помощь
• Следите за соблюдением постельного режима.
• Чтобы уменьшить опухоль и боль, наложите на область паха холодную грелку, лед.
• Препаратами выбора для эмпирической парентеральной антимикробной терапии служат фторхинолоны, защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения в течение 14 дней.
Последующие действия
• Возьмите кровь и мочу для анализа.
• Подготовьте пациента к диагностическим мероприятиям для подтверждения эпидидимита.
Превентивные меры
• Предупредите пациентов, что перед хирургическими операциями, увеличивающими риск возникновения эпидидимита, в профилактических целях необходим прием антибиотиков.
• Расскажите пациентам о соблюдении мер безопасности при половых отношениях (использование презервативов, моногамность), которые могут предотвратить эпидидимит, связанный с болезнями, передающимися половым путем.
