Первичный осмотр
• Выясните, нет ли периодически возникающих болей в нижних отделах живота (что может свидетельствовать о кровотечении в брюшную полость), с иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу.
• Уточните, не иррадиируют ли боли в положении на спине в область ключицы.
• Расспросите, не появляются ли во время приступа болей головокружение, обморочное состояние и рвота.
• Узнайте, нет ли постоянных тянущих болей, чувства тяжести в низу живота, давления на прямую кишку.
• Уточните наличие сомнительных и вероятных признаков беременности.
• Выясните, есть ли признаки анемии, тахикардия, гипотония.
При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения.
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
• кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);
• боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;
• головокружение;
• слабость;
• бледность кожных покровов;
• обморочное состояние.
При продолжающемся кровотечении возникает геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.
Тактика на догоспитальном этапе
Клиническая картина может варьировать от незначительной боли в низу живота со скудными кровяными выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при болях в низу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность.
При подозрении на эктопическую беременность показана экстренная госпитализация. На догоспитальном этапе запрещено вводить обезболивающие препараты. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.
Глава 13
Острые состояния при травме
13.1. Осмотр пациентов с травмами
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.
Первичный осмотр
Первичный осмотр начинается с оценки:
• дыхательных путей (А);
• дыхания (В);
• кровообращения (С).
Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:
• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);
• условия окружающей среды (Е).
Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.
А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:
• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;
• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;
• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;
• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.
Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.
В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?
• слышны ли дыхательные пути билатерально?
• заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?
• есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?
Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.
Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.
C – при оценке состояния кровообращения необходимо:
• проверить наличие периферической пульсации;
• определить кровяное давление пациента;
• обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?
• кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?
• вспотел ли пациент?
• есть ли явное кровотечение?
Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.
Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.
Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.
D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.
Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.
E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.
