Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания.
• Прослушайте легкие на наличие посторонних звуков, хрипов.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипоксии и гипотонии.
• Отметьте наличие или отсутствие у пациента боли. Попросите описать ее характер.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• Подготовьте пациента к дренированию.
Последующие действия
• Следите за состоянием дренажа.
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая степень имеющейся гипоксии.
• Введите анальгетики.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о необходимости использовать ремни безопасности, по возможности покупать автомобиль с подушками безопасности.
• Напомните пациентам об общих правилах безопасности, включая использование защитных костюмов во время спортивных игр и т.д.
13.5. Компартмент-синдром
Компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления), чаще всего развивается при открытых переломах, при переломах с мощным травмирующим фактором, при переломах голени.
Патофизиология
• Компартмент-синдром (синдром позиционного сдавливания) развивается при разнице давления между отделами мышц, что приводит к ишемии. Остается неясным, почему у некоторых людей происходит повышение давления в мышечных отделах. Пациенты жалуются на боль, возникающую вскоре после начала физических упражнений и длящуюся несколько минут после их прекращения. Могут также отмечаться парестезии, судороги и слабость. Повышенное давление может вызывать временную невропраксию окружающих нервов. Диагноз подтверждается измерением давления в отделах нижней конечности до физических упражнений, а затем через 1 и 5 минут после них. Если невозможно поменять режим двигательной активности, для лечения компартмент-синдрома прибегают к открытой или эндоскопической фасциотомии затронутых отделов.
Симптомы компартмент-синдрома:
• боль, не поддающаяся действию ненаркотических обезболивающих средств;
• снижение чувствительности;
• кожные покровы бледные, блестящие, «натянутые», напряженные;
• боль при пальпации и сжимании мышц;
• боль при пассивных движениях в пальцах;
• давление в фасциальном футляре более 45 мм рт.ст.
поздние симптомы:
• паралич;
• отсутствие пульса;
• парестезии;
• контрактура.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Попросите пациента описать характер испытваемой боли (интенсивная, глубокая, пульсирующая).
• Узнайте обстоятельства получения травмы.
• Проверьте пульс.
• Проверьте цвет кожных покровов.
• С помощью булавки определите наличие паралича, его степень.
Первая помощь
• Снимите с пациента все, что может сдавливать части тела, – кольца, часы, браслеты.
Клиническое развернутое проявление фасциального синдрома наступает достаточно поздно и при его клинической выраженности лечение эффективно лишь на начальных стадиях, в ряде случаев при поздней диагностике речь может идти лишь об ампутации в ранние сроки или ортопедической коррекции имеющихся нарушений в поздние. Диагностирование фасциального синдрома у пациентов с множественной травмой часто затруднено, потому что невозможно выявить симптомы у пациентов с нарушенным продуктивным контактом. Болевой синдром может маскироваться применяемыми обезболивающими препаратами. Кроме того, динамика процесса может быть таковой, что набухание мышц может начаться или прогрессировать и в более поздние периоды после травмы.
• Подготовьте пациента к мониторированию артериального давления.
• Установите мочевой катетер.
• По показаниям врача введите:
▫ анальгетики для уменьшения боли;
▫ успокоительные средства, так как напряжение приводит к сужению сосудов;
▫ компоненты крови, предовращающие последствия кровопотери;
▫ внутривенные растворы (например, физиологический раствор хлорида натрия) для улучшения работы почек.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Следите за состоянием перевязок.
• Проверьте результаты анализов крови на гемоглобин, протромбин и т.д.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности, в том числе при езде на машине, велосипеде и т.д.
13.6. Перелом шейки бедра
Элементами тазобедренного сустава являются тазовая часть (вертлужная впадина) и бедренная часть (головка бедренной кости), которая посредством шейки переходит в тело бедренной кости. Как раз в области шейки наиболее часты переломы, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями. Суставные поверхности костей покрыты хрящом, который обеспечивает им безболезненное и свободное скольжение.
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: в областях шейки, головки и большого вертела.
Патофизиология
• Особенности анатомии тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра являются причиной того, что при переломах шейки бедра развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения головки бедра, приводящее к ее некрозу и разрушению.
• Успешное лечение переломов шейки бедра во многом зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра, а также от механической прочности фиксации перелома.
• В случае сохранения кровоснабжения головки бедренной кости (то есть при благоприятном прогнозе ее жизнеспособности), а также при достаточной прочности костной ткани (как правило, у молодых пациентов) показано выполнение остеосинтеза.
• У пациентов преклонного возраста качество костной ткани обычно не позволяет проведение стабильного остеосинтеза, а длительное исключение нагрузки на ногу, в силу общего состояния пациента, как правило, невозможно. Выраженные нарушения кровоснабжения головки бедра являются причиной развития ее аваскулярного некроза. В данных условиях выполнение остеосинтеза является бесперспективным. Для восстановления функции конечности, возможности ранней ее нагрузки и активизации пациента выполняется эндопротезирование – замена шейки и головки бедра или всего тазобедренного сустава на искусственные.
