Для уточнения диагноза проводятся рентгеновские снимки, применяется артрография с введением в сустав контрастных веществ, ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансная томография.
Одним из часто встречающихся повреждений мягких тканей голени является разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия. Механизм травмы может быть прямым (удар по сухожилию в момент напряжения трехглавой мышцы голени) или непрямым (например, при прыжке). Больные указывают на характерный треск во время разрыва, затем у них нарушается походка – невозможно приподнимание на носок на поврежденной ноге. При ощупывании сухожилия определяется характерное западение в месте разрыва. Постепенно это место начинает припухать и определить его становится труднее. К месту повреждения прикладывают холод. Оказание больным квалифицированной медицинской помощи не является гарантией возвращения к прежнему уровню бытовой, спортивной активности. Не все больные могут вернуться к прежнему уровню спортивной, бытовой и даже профессиональной активности, имевшей место до травмы. На функциональный результат лечения оказывают влияние множество факторов. Среди них немаловажными являются не только целеустремленность больного и профессиональная подготовленность хирурга, но и возможность проведения современных методов исследования, новых оперативных методов лечения. Обращение за квалифицированной медицинской помощью больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия целесообразно в первые дни и до 2–3 недель с момента травмы. Именно в данные сроки возможно обследование с помощью «слепых» методик и наложение открытых швов на сухожилия.
Превентивные меры
Напомните пациентам о необходимости разминок в начале физических тренировок.
Глава 14
Синдромы и неотложные состояния при заболеваниях уха, горла и носа
14.1. Носовое кровотечение
Кровотечение из носа – симптом местного поражения носа или общего заболевания. Наиболее часто кровоточащий участок – передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха): кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Среди причин кровотечения из носа выделяют травму, хирургические вмешательства, доброкачественные и злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух, язвы сифилитической, туберкулезной природы, общие заболевания – гипертоническая болезнь, застой крови при пороках сердца, эмфизема легких, геморрагические диатезы – гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, заболевания органов кроветворения – лейкоз, гипо– и авитаминозы, пониженное атмосферное давление.
Патофизиология
• Кровотечение из носа обычно является следствием травмы, например удара по носу, попадания инородного тела в нос.
• Реже кровотечение из носа – признак заболевания, реакция на терапию, применение лекарств, раздражающих слизистую носа.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о наличии травмы носа или о наличии других факторов, предрасполагающих к кровотечениям, – антикоагулянтная терапия, гипертония, постоянное использование аспирина, сухой климат, болезнь Ходжкина, дефицит витамина К.
• Определите, является ли кровотечение односторонним (типичным) или двусторонним.
• Осмотрите пациента на наличие кровотечения из носа, уголков глаз, горла.
Клиника кровотечений из носа
Выделение крови из носа у одних начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления – головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд, щекотание в носу. Кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях даже из среднего уха через слуховую трубу.
Кровь – чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, при фарингоскопии не определяется ее стекание.
Различают:
• незначительное кровотечение – несколько миллилитров выделяются каплями, прекращается часто самостоятельно;
• умеренное кровотечение – от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого;
• сильное кровотечение – превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более, представляет непосредственную угрозу жизни больного.
Посттравматические кровотечения из носа обильны, рецидивируют через несколько дней, даже недель. Большая потеря крови происходит при падении артериального давления, проходит при учащении пульса, резкой слабости.
При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство: потеря ориентировки во времени и месте пребывания, двигательное беспокойство, паническое состояние.
Первая помощь
• Прижмите крыло носа к носовой перегородке в течение 5–10 минут. В течение 10 минут кровотечение должно остановиться.
• Чтобы предотвратить последующее кровотечение, сделайте переднюю тампонаду носа. Тампон должен оставаться в носу от 24–48 часов, до 3–5 дней в зависимости от тяжести заболевания.
• При необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Предупредите пациента о необходимости дышать через рот и не глотать кровь.
• Держите наготове вазоконстрикторы, такие, как фенилэфрин (адреналин).
• Заверьте пациента и его семью, что кровотечение из носа, как правило, выглядит гораздо страшнее, чем это есть на самом деле.
Последующие действия
• Если обычных мер для остановки кровотечения недостаточно, необходимы дополнительные меры, включающие заднюю тампонаду носа, прием витамина К, переливание крови, эмболизацию кровоточащей артерии.
• По показаниям врача дайте пациенту антибиотики в случае, когда тампонада носа длится более 24 часов.
Превентивные меры
• Для повышения влажности сухого воздуха предложите использовать дома увлажнитель.
• Порекомендуйте пациенту не медлить с лечением носовых инфекций.
• Пациенту с кровотечением из носа в анамнезе необходимы периодические профосмотры и соблюдение мер предосторожности (чихать с открытым ртом, не делать тампоны для носа самостоятельно, так как их сложно вынимать, и т.п.)
14.2. Челюстно-лицевой перелом
Челюстно-лицевой перелом может быть открытым (имеется сообщение костной раны с окружающей средой, все переломы в пределах зубного ряда принято считать открытыми) или закрытым (перелом ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростка, внутрисуставные переломы). По числу и расположению переломы делятся на односторонние; двусторонние, когда имеется два перелома по обе стороны от средней линии; тройные и т.д.; двойные, два перелома по одну сторону от средней линии. По характеру линии перелома бывают линейные и оскольчатые.
