Представьте невоспитанного подростка, выдувающего пузырь жвачки изо рта. Этот пузырь — и есть аналог кишечного дивертикула. Слизистая толстой кишки при повышении давления в просвете последней «продавливается» через мышечный слой стенки в анатомически слабом месте — там, где кишку «прошивают» снабжающие ее сосуды. Как правило, это происходит уже в конце толстого кишечника — в сигмовидной кишке (на проекции живота она в левой нижней части).
Подобная ситуация очень часта и нарастает с возрастом: 60 % тех, кто дожил до 80 лет, имеют дивертикулез. Причины все те же: малое потребление клетчатки, отсюда запоры, отложения на стенках кишечника, сужение просвета кишки… Особенно это верно для американцев и европейцев, т. е. и для нас: фастфуд искалечил всех, только там уже давно бьют тревогу и принимают меры, а мы все ждем чего-то! Интересно, что у азиатов дивертикулез встречается на порядок реже, чем у нас, китайцы раньше о нем вообще не знали! Потом хлебнули благ цивилизации с гамбургерами и тоже приобрели такую болезнь. Еще интересно, что у них она встречается почти исключительно справа, а не слева, как у нас!
…
Заметки на полях
Работая в Африке, я неоднократно видел, как берем на стол больного с аппендицитом, а в результате там воспалительный инфильтрат вокруг дивертикула на восходящей кишке справа. Еще удивлялись… Впрочем, удивляться приходилось часто, особенно невероятной живучести местного населения и чувствительности их к лекарствам (вот что значит неизбалованный организм!).
Помню, вновь приехавший хирург удивлялся: «Слушай, кого ни прооперирую, все выживают, а ведь такие трудные случаи были!» Один раз он выходит из операционной в «предбанник», снимает маску, перчатки и говорит: «Ну если и этот выживет, то я уже и не знаю!»
Что-то подобное испытал и я. Как-то, будучи с группой геологов, совсем далеко от любых проявлений цивилизации, я наткнулся посреди саванны на раненого туземца. Какой-то злобный зверь распорол ему бедро, и оно сильно нагноилось. Он лежал в лихорадке, из раны шел неприятный запах. Я почистил ему рану как мог и густо присыпал пенициллином из флакона для внутримышечных введений. В мышцу тоже ввел пенициллин, ни на что, правда, не надеясь. Потом мы стали лагерем, и перед самым отходом тот самый туземец, которого я в мыслях давно похоронил, вдруг является и приносит в подарок какую-то убитую птицу! Я не поверил глазам, осмотрел рану — чистая розовая корочка! У европейца шансов не было бы!
В провоцировании дивертикулеза раньше также обвиняли кукурузу, семечки, орехи — якобы они засоряют кишечник. Никаких доказательств этому не нашли, наоборот, ешьте на здоровье! А вот недостаток физической нагрузки может играть определенную негативную роль!
У 80 % людей дивертикулез протекает бессимптомно, таким образом, болезнью не является. Случайная находка при колоноскопии, которая не влечет никаких лечебных действий, за исключением рекомендации налегать на пищу, богатую клетчаткой. У некоторых наблюдаются схваткообразные боли в животе и чередование периодов запора и поноса. И тут уже практически не разобрать: что это, дивертикулез или сопутствующий синдром раздраженного кишечника?
Но бывают и более драматичные ситуации. Дивертикул воспаляется или перфорируется, что опять-таки вызывает воспаление, а то и абсцесс! Боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины, иногда такое воспаление — дивертикулит — называют левосторонним аппендицитом (мы же не китайцы — у нас слева!), соответственно, анализы крови тоже покажут воспаление.
Колоноскопия при этой ситуации противопоказана: во время исследования кишку надувают, чтобы распрямить для лучшего обозрения, а это чревато дополнительными перфорациями. Диагноз ставится на основании компьютерной томографии с контрастом. Лечение — мощные антибиотики. В отличие от аппендицита, операция применяется редко и только в особенных ситуациях.
…
Заметки на полях
Будучи ординатором в Кардиоцентре, я столкнулся с подобными болями. Что это точно было, я не разобрался — я уже неоднократно говорил об ущербности образования наших узких специалистов, но понял, что ситуация острая и хирургическая. Перевел больного в городскую больницу, поехал с ним сам. Там довольно быстро поставили диагноз, определили лечение и при этом посматривали на меня несколько снисходительно: мол, это настоящая медицина, это тебе не статейки писать! И была это 71-я городская московская больница — та самая, где сегодня я главный врач! Вот не запомнил я тех хирургов…
У некоторых пациентов может развиться безболезненное кровотечение из прямой кишки. Это происходит, когда сосудик, проходящий в дивертикуле (помните, где он образуется?), «разъедается» и начинает кровоточить. Такое кровотечение обычно останавливается само, хотя бывает и такой степени, что прямо угрожает жизни! Иногда в таких случаях, особенно если они повторяются, приходится даже удалять сигмовидную кишку!
Вообще возьмите за правило смотреть на характер вашего стула, ведь в подавляющем большинстве случаев мы не чувствуем наличия кишечного кровотечения. Может быть, это и не очень приятно, но может помочь вовремя обнаружить очень серьезные проблемы. Потому что одним из серьезнейших медицинских симптомов является…
РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ИЛИ КРОВЬ В СТУЛЕ
Черный стул, или стул с примесью крови, — важный сигнал! Увидели такое — сразу обращайтесь к врачу (черный стул — признак кровотечения не из кишечника, а из желудка, кислоты и ферменты меняют цвет крови за время прохождения ее по желудочно-кишечному тракту. Правда, иногда некоторые продукты, например свекла, и препараты железа могут также окрашивать кал в черный цвет).
Кишечное кровотечение проявляется либо различным количеством крови (сгустков), смешанной со стулом, либо (в случаях геморроидального кровотечения) поверх него. Кровотечение может быть и не видно глазом, поэтому так важно при обращении к врачу не забыть сделать простейший анализ — исследование кала на скрытую кровь. Да — масса ложных результатов, но и дешево, и быстро, и сразу запускает нужный алгоритм действий врача, а провериться еще никому не мешало: наличие скрытой крови — симптом серьезный!
…
Возьмите за привычку смотреть на «сделанное» в туалете: своевременное обнаружение крови в стуле поможет в дальнейшем избежать многих проблем.
Причины кишечного кровотечения могут быть грубо разделены на следующие:
• анатомические — тот же дивертикулез;
• сосудистые — геморрой, ишемия;
• инфекционно-воспалительные — колиты;
• онкология — опухоли, полипы.
Колит может возникнуть не только вследствие инфекции или воспаления, иногда в его основе может лежать атеросклероз. Точно так же, как при стенокардии, инфаркте, инсульте! Всё зависит от того, в каком месте проявится несостоятельность сосуда, пораженного атеросклерозом. Этот так называемый ишемический колит может проявляться не только поносом с кровью, но и сильными болями в животе, часто после еды, тошнотой, рвотой.
