Операция на открытом сердце – АКШ – предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.
Итак, подводим итог:
✓ установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):
1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.
2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.
3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.
4. Стенокардия и диабет.
В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.
И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!
Глава 4. Сердечная недостаточность
Как мы уже говорили, сердце – это насос, причем непревзойденной для своих габаритов мощности и долговечности. Только сегодня французы создали искусственное сердце, которое по размеру, наконец, перестало напоминать платяной шкаф и приблизилось к настоящему. Но если самый совершенный аппарат много лет целенаправленно и упорно разрушать, то он может и поддаться такому напору! Конечно, к сердечной недостаточности ведут и пороки сердца, и инфекции (миокардиты), и множество других патологических состояний, включая артериальную гипертонию, но более чем в половине случаев – это атеросклероз сердечных сосудов и его следствие – ишемическая болезнь сердца. А факторы риска для этого состояния мы уже подробно обсуждали – большинство из них вполне можно было исключить из своей жизни: немного больше силы воли и немного больше ответственности перед своими же детьми…
Механизм угнетения сократимости сердечной мышцы при атеросклерозе простой: забитые бляшками сосуды пропускают меньше крови к мышце, та буквально голодает и задыхается, какая уж тут нормальная работоспособность?
Среди плохо сокращающейся мышцы есть участки, которые уже не способны сокращаться вовсе – рубцы от инфарктов, явных или «немых», и «оглушенные» – те, которые при восстановлении кровоснабжения еще могут ожить и заработать, как прежде. Когда сердечная мышца ослабевает, она должна сильнее растянуться, чтобы включить внутренние резервы и продолжать перекачивать то же количество крови. Вспомните: чем сильнее растягиваешь эспандер (кто-то занимался физкультурой?), тем более упругим он становится! Но довольно скоро мышца изнашивается и растягивается все больше, в итоге сердце «расползается», его полости расширяются, оно уже не успевает прокачивать кровь, и та застаивается в сосудах, образуя своеобразный «затор». В итоге кровь застаивается в легких, как в губке, вызывая одышку и кашель, в печени, распирая ее так, что жидкая часть крови начинает выходить в брюшную полость (асцит), в венах ног, вызывая отеки. То количество крови, которое теперь прокачивает ослабленная сердечная мышца, совершенно недостаточно для нормального кровоснабжения органов, и они, в свою очередь, начинают испытывать голод и нехватку кислорода. А что значит нехватка кислорода, например, для почек или мозга? Начинается паника, подстегиваются нервная и гормональная системы, сердце резко учащает число сокращений, стараясь наверстать объемы (и изнашиваясь еще больше!), почки задерживают жидкость, чтобы обеспечить себя давлением – формируется порочный круг!
При длительно повышенном АД может быть и другой механизм, приводящий к тем же последствиям. Тут сердце качает хорошо и параметры сократимости нормальные. Казалось бы, живи и радуйся… Но постоянная работа сердца против повышенного давления в сосудах приводит к увеличению, утолщению сердечной мышцы. Дальше все, как у «качков»: мышцы раздуты, постоянно напряжены, гибкость и быстрота сокращений потеряны, и любой боксер без труда одолеет раскаченного красавца!
Утолщенная и напряженная сердечная мышца не успевает толком расслабиться, как опять пора производить сокращение. Но ведь, чтобы выбросить в аорту адекватное количество крови, сердце должно сначала набрать это количество в свои полости! А вот тут и проблемы. Наполнение полостей сердца происходит именно в процессе расслабления сердечной мышцы (в «диастолу»). Недостаточное расслабление – недостаточное количество крови поступает в сердце, опять застой перед входом в его полости (как затор на дороге при переходе из четырехполосного движения к двухполосному). Далее – все те же прелести, как и при слабой сердечной мышце («систолической» сердечной недостаточности).
Немного больше ответственности перед своими детьми и немного больше силы воли – тогда большинство факторов для развития сердечной недостаточности можно исключить.
Я понимаю, что нагрузил вас и так сверх меры, потерпите, скоро прервемся на какую-нибудь
историю, а сейчас необходимо познакомиться с таким параметром как «фракция выброса». Многие из вас, кому делали эхокардиографию, обращали внимание на этот показатель. Не вдаваясь в подробности его расчета, запомните, что он отражает насосную функцию сердца, и его снижение говорит именно о слабости сердечной мышцы. Нормой является фракция выброса (ФВ) > 50 %. Почему важно это знать? Потому что при ФВ ниже 40 %, ДАЖЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ КАКИХ-ЛИБО СИМПТОМОВ, необходимо уже назначать «ингибиторы превращающего фермента» (см главу «Лекарства») – препараты типа «Энапа» («Ренитек», «Моноприл») или бета-блокаторы. Это единственный путь предотвратить развитие болезненных симптомов. Поэтому, если вы их в такой ситуации не принимаете – это повод спросить вашего лечащего врача – почему?
Заметки на полях
Несколько лет назад в Америке вышли шокирующие данные одного исследования. 7000 человек ежегодно только в США умирают из-за того, что доктор выписал рецепт неразборчивым почерком! В результате аптекари путают лекарства, дозы, и для тысяч пациентов это заканчивается трагедией! Еще 35 тысяч человек в год из-за этого усугубляют свои проблемы со здоровьем! Это исследование подтолкнуло медиков к переходу на электронные записи, хотя пока далеко не везде. Боюсь представить выводы подобного исследования, если бы оно было проведено у нас в России…
Вернемся к скрытой сердечной недостаточности как результату ишемической болезни сердца, сегодня это называется «ишемическая кардиомиопатия».
