Аритмии при сердечной недостаточности – особая тема!
Это основная причина смерти больных в тяжелых случаях! Общее число смертей от таких грозных нарушений ритма, как желудочковая тахикардия и/или фибрилляция, таково, что только в Америке умирает около трети миллиона человек!
«Желудочковая» – не потому что из-за желудка, а потому что две основные полости сердца так и называются «желудочки», правый и левый. Это все иностранные слова: у них желудочек сердца созвучен со словом «живот», у настоящего желудка другое название. У нас идут под одним термином. Так же как и «рак». У нас и болезнь, и то, что под пиво – все рак, у них эти слова разные!
Проблема здесь в том, что сами лекарства, которые мы должны принимать от аритмии, могут ее же и провоцировать. Представляется более целесообразным не принимать таблетки от аритмии постоянно годами, а сдерживать частоту сердечных сокращений бета-блокаторами, и при угрожающих состояниях их лечить. Легко сказать, как лечить внезапно возникшую фибрилляцию желудочков или вообще – остановку сердца? Счет на секунды, никакая «Скорая» не успеет!
Выход как раз в немедикаментозном лечении. Сегодня в международные стандарты входит имплантация под кожу специального приборчика, способного восстановить ритм или запустить сердце электрическим разрядом, больным со снижением фракции выброса ниже 30 % и/или некоторыми еще критериями, говорящими о высоком риске. У нас тоже по квотам ставят, но только тем, у кого уже есть выраженные нарушения ритма и проводимости! Аппарат, кстати, не Бог весть какой суперсложный и дорогой, «Айфон» сложнее! Установить можно при желании в любой крупной больнице. Желание надо, и правильный вектор модернизации медицины…
Глава 5. Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия – очень распространена. Ею страдают около 35 миллионов человек на планете, в основном европейцы и американцы; китайцы, корейцы и японцы почему-то меньше. Я думаю, что эти данные не полные, потому как исследования проводились там, где это возможно, и целые страны Африки и Азии в него не вошли.
«Аритмия» – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. «Мерцательная аритмия» в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия – при ней творится полный хаос: никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…
Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, у него два отдела (правый и левый), каждый состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне сердца и передает в желудочек, и, собственно, желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме они работают синхронно: одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемым «синусовым» узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях, в поисках выхода начинают крутиться внутри их по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибрилируют, или «мерцают». Помните – один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени может прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно, это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.
Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными, они буквально захлебываются! Отсюда вытекают и принципы лечения: замедлить пульс, сделать работу сердца более эффективной. Иногда подходят и вовсе радикально: радиочастотами полностью разрушают пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам и имплантируют искусственный водитель ритма – чтобы уже никакой самодеятельности!
Заметки на полях
Для тех, кто не читал еще мою «Русскую рулетку», приведу эпизод, иллюстрирующий, что с диагностикой мерцательной аритмии все не так просто. Когда-то госпиталь в Нью-Йорке, где я несколько лет отработал, был очень престижным. Вокруг была богатая еврейская община, и в госпитале работали очень уважаемые и известные доктора. Постепенно «черные» стали занимать этот район улицу за улицей и к моменту моего прихода госпиталь уже потерял весь лоск и респектабельность и превратился в «мясорубку», питающуюся скоропомощными поступлениями.
Осколком прошлого в нашем госпитале оставался доктор Лайон. Великолепный врач и ученый с мировой известностью, один из немногих, кто остался работать с тех благополучных времен. Я читал его книги, еще будучи аспирантом во Всесоюзном кардиологическом научном центре, и вообще думал, что, он, как и Лев Толстой, уже умер! На самом деле, это был еще крепкий и красивый пожилой человек с безукоризненными манерами и очень немногословный. Надо ли говорить, что в нашем госпитале его почитали, как Господа Бога!
(Продолжение см. ниже)
Больные переносят эту аритмию по-разному. У кого-то перебои сопровождаются головокружением, тошнотой, болями в области сердца, кто-то не чувствует ничего. У кого-то начинает падать давление, и ему нужна немедленная помощь, кто-то и не знает, что давно ходит с мерцательной аритмией. Основная ее опасность не в нарушении насосной функции – тут сердце, как правило, справляется, а в образовании внутри предсердий тромботических масс. Они же толком не сокращаются, только подергиваются, вот кровь в них «по углам» и застаивается. Начинает сворачиваться, тромбироваться. Потом эти тромботические кусочки отрываются и «выстреливают»: заносятся током крови в сосуды головного мозга, вызывая инсульты, в сосуды кишечника, вызывая его омертвение, и во многие другие места! Частота таких тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией около 15 % за первый год! Поэтому в лечении больных с мерцательной аритмией первостепенное значение имеет именно борьба с тромбами.
(Начало см. на выше)
Как-то на обходе заведующий кардиологией показал мне ЭКГ, которая была описана лично доктором Лайоном – в качестве почти исторического манускрипта. Ведь Лайон практически никогда сам ЭКГ не описывал. С благоговением я рассматривал ЭКГ и написанное заключение: «мерцательная аритмия» и вдруг – этого же не может быть! – увидел на пленке так называемые зубцы «Р» (врачи меня поймут), которые НИКОГДА при мерцательной аритмии не бывают. Присмотревшись, я понял, что хоть ЭКГ и сильно изменена, но ритм там нормальный, так называемый «синусовый»! Я сказал об этом заведующему, но тот замахал руками и слушать ничего не стал: «Ты что?! Это же написал САМ ДОКТОР ЛАЙОН! Ошибки тут не может быть по определению! Просто он видит то, что не видим мы!» На вопрос: «Что именно?» Он отрезал: «Вот иди к нему и сам спроси!».
