Нам не очень важно знать довольно хитрый механизм его действия, достаточно сказать, что за последние 10 лет это один из очень немногих новых препаратов, который подтвердил свою эффективность в повышении порога физической нагрузки у больных с хронической стенокардией. Другие новые препараты еще ждут положительных результатов клинических испытаний. Они уже доступны, но пока их не торопятся активно рекомендовать.
Неожиданно в группе резервных препаратов для лечения стабильной стенокардии можно увидеть старых знакомых по внутренним болезням, например, «Аллопуринол» (лишний аргумент для подагриков!) или тестостерон. Их применение оказалось доказанно выше эффекта плацебо, хотя в этом долгое время сомневались!
Заметки на полях
Плацебо – «пустышка» (дословно «понравлюсь»). Если пациенту дать таблетку, не содержащую никакого лекарственного вещества, и сказать, что она поможет, то в 30–40 % случаев она действительно помогает. Это и есть «эффект плацебо». Еще почти 400 лет назад один выдающийся француз писал: «Существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно». Теперь его именем названа улица самых дорогих магазинов высокой моды в Париже – авеню Монтень.
Так вот, не только в медицине! Почти в половине лифтов в Америке и Европе кнопка ускоренного закрытия двери никуда не подведена! Но прилежно светится при нажатии, внушая надежду, что сейчас уже поедем. Так же и 40 % светофоров у пешеходных переходов подчиняются своему таймеру, а не крупной кнопке с надписью «для перехода нажмите»! Жмите и спокойно стойте, вам точно покажется, что это вы зажгли зеленый, ну, может, он заставил себя ждать после нажатия чуть дольше, чем вы рассчитывали!
4. Лечение мерцательной аритмии
А. Разжижающие кровь, или антикоагулянты
Один из самых распространенных в мире препаратов этой группы – «Варфарин». До последнего времени он был единственный, который можно было принимать внутрь в виде таблеток. Ведь, как правило, если уж необходимо принимать кроверазжижающее, то его приходиться принимать длительно, иногда всю жизнь, тут уколов не напасешься! Свертывание крови – сложный процесс, где различные факторы свертывания (а их 13, вырабатываются печенью, но не только!), раз запустившись, начинают активировать друг друга по цепочке. (Принцип домино!) Где-то что-то «сбилось» – весь последующий участок цепочки начинает функционировать плохо. Зная последовательность каскадных изменений свертываемости, уже при довольно примитивном анализе крови можно предположить, какой из факторов здесь страдает. Активация 4 факторов здесь зависят от витамина К, потому, если он не работает, не будут работать и эти факторы свертывания, соответственно повысится склонность к кровотечению (или понизится склонность к тромбообразованию, как посмотреть). «Варфарин» – антагонист витамина К, блокируя его, он блокирует сразу 4 этих самых фактора. За его действием (или неэффективностью – бездействием) можно наблюдать по тому как изменяются показатели, связанные с действием этих факторов. «Варфарин» начинает действовать лишь на 3-й день его приема, причем это его действие зависит от очень многих факторов, поэтому подобрать правильную дозу бывает иногда очень трудно! Опасность здесь в том, что определить, действует он или нет, можно лишь по тому самому анализу крови. Его бездействие в случае недостаточной дозы, либо наоборот – избыточное действие при «передозе» (а тут еще возможно влияние других лекарств или пищи) может дорого стоить! Сейчас доступны аппараты, которые, по типу глюкометра, измеряют суммарный показатель свертываемости: так называемый МНО. Можно я не буду расшифровывать? Не для специалиста – информации ноль, а я и так чуть было не утомил вас, довольно сложными медицинскими понятиями. Но вместе мы с вами справились!
Заметки на полях
Когда я был научным сотрудником Всесоюзного кардиологического центра, ко мне прикрепили ординатора из Узбекистана. Тогда практиковалась «целевая» ординатура, и по несколько мест отдавалось в республики. Плюс он был мастером спорта по боксу. В итоге, русского почти не знает, голова – «отбита»! А в ординатуре, какие-никакие, экзамены сдавать приходилось! Понятно, что он даже на двойку сдать не мог! Мне его и дали – что хочешь, но чтобы на тройку наговорил! Когда я первый раз сказал ему, что препарат обладает «парасимпатомиметическим» действием, то увидел в глазах у парня такую тоску, что понял, действовать надо как-то иначе!
И вот тогда я сделал гениальное открытие, даже не представляя, как оно мне поможет спустя десять лет! Я понял, что у меня нет нескольких лет учить его медицинской базе. Но и во время войны не было времени учить летчиков материально – технической базе, надо было летать – сейчас! – и сбивать фрицев! И вот после курса «взлет – посадка» шли в эскадрильи и сбивали! Не зная про основы аэродинамики, летали и успешно воевали! Я создал для своего ученика систему ключевых слов. Я сказал: даже не напрягай мозг, как и почему, придешь к неправильным выводам. Просто запоминай: если у больного в сердце шум, а после удаления зуба у него поднялась и не падает температура – это бактериальный эндокардит. Если у больного внезапная одышка и сердцебиение, но при этом нормальный рентген, нет хрипов и не информативная ЭКГ – у него тромбоэмболия в легкие. Если есть аритмия и развились острые боли в животе – то это тромб в сосуды кишечника. Если дал «Коринфар» – жди головных болей и отека лодыжек, если «Обзидан» – замедлится пульс. Целыми дня я «бросал» ему задачки, включая туда ключевые слова, и у нас стало это своеобразной игрой. Так вот я поспорил, что он сдаст на пять. Меня подняли на смех. Когда он пришел с пятеркой, на нас поглядывали с большим недоверием, если не сказать, со страхом!
Спустя 10 лет я уперся в стену американских лицензионных экзаменов. Чужой язык, обстановка, да и голова уже не та – возраст! И тут я вспомнил узбека! Я создал систему ключевых слов, написал их на бумажках и расклеил везде: все стены в туалете, на кухне, прихожей. Записал на пленку (да, дети, когда-то давным-давно звук записывался на магнитную пленку, кассета с ней вставлялась в специальное устройство – магнитофон!) и постоянно крутил в машине: при лекарственной волчанке – искать «гистон», пневмония и низкий натрий – болезнь легионеров, старик с сильной головной болью и падением зрения – срочно гормоны, здесь артериит и т. д. и т. д. Все тратят на сдачу подобных экзаменов от 2 до 4-х лет. Я был единственный, который все сдал за 8 месяцев!
Вам важно знать только, что для профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии этот показатель должен составлять величину между 2 и 3. Если он меньше, значит, препарат не работает – это все равно, что вы просто кладете его с собой рядом на прикроватный столик, смысла так принимать нет. Влияют на действие «Варфарина», усиливая или, наоборот, подавляя его действие, очень многие лекарства и составляющие нашей диеты. Сначала о лекарствах, ведь «Варфарин» принимают годами, на этом фоне что-то случается, меняется, какие-то лекарства приходится отменять, а какие-то добавлять… Ну, например:
