Период возбуждения чаще всего характеризуется «напряжением», повышенной психической и физической активностью, бессонницей, задержкой жидкости, жаждой, запором, вздутием живота и т. д., а в редких случаях у женщин возникают приступы астмы, психозы или эпилептические припадки. Период «спада» или «исчезновения возбуждения» может проявляться апатией, депрессией, сосудистой головной болью, повышенной перистальтикой желудочно-кишечного тракта, бледностью, потливостью и т. д. Короче говоря, все возможные симптомы мигрени, описанные к настоящему времени, могут проявляться в ходе биологического потрясения, вызванного менструацией.
В настоящем контексте особенно важно отметить, что в течение жизни у одной и той же больной может наблюдаться чередование различных типов менструального синдрома, когда в одних случаях на первый план выступает сосудистая головная боль, в другом – спазмы кишечника и т. д. Следующая история болезни иллюстрирует внезапную трансформацию одного типа менструальной мигрени в другой.
История болезни № 32. Больная тридцати семи лет в возрасте от семнадцати до тридцати лет страдала сильными спазмами кишечника во время менструаций. В тридцатилетнем возрасте эти приступы прекратились, но вместо них появились типичные для предменструальной мигрени головные боли.
Иногда случается так, что больная на протяжении нескольких лет страдает тяжелым менструальным синдромом, который затем проходит, но вместо него начинаются приступы пароксизмальной головной боли или боли в животе, не связанные с менструациями, а по прошествии некоторого времени эти приступы снова сменяются прежними менструальными нарушениями.
Временные характеристики таких менструальных синдромов, а также физиологическая и психологическая природа их связи с менструациями будут подробнее рассмотрены в главе 8.
Чередования и трансформации
Вполне допустимо говорить об абдоминальных, прекордиальных, фебрильных, аффективных и т. д. «эквивалентах» мигрени в том смысле, что при этом сохраняется общая клиническая картина и временная последовательность развертывания мигрени, описанная в главе 1, несмотря на возможное разнообразие выраженности тех или иных индивидуальных симптомов. Помимо таких вероятных эквивалентов существует множество других форм пароксизмальных расстройств и реакций, которые исподволь или внезапно могут «сменить» привычные мигренозные приступы; по большей части такие приступы происходят с той же периодичностью, что и приступы исходной мигрени, или в ответ на те же провоцирующие факторы. Несомненно, было бы нелепо говорить о приступах астмы, стенокардии или о ларингоспазме как об эквивалентах мигрени вообще, но клинические наблюдения вынуждают нас в каждом конкретном случае разбираться, не играют ли они – в некоторых случаях – ту же биологическую роль, что и приступы мигрени. В этом контексте нам ничего не дают семантические аргументы, и мы можем удовлетвориться – на данный момент – неутвержденным термином Лайвинга: «сосуществующие нарушения».
В 1802 году Геберден зафиксировал уже известное до него наблюдение, что «гемикрания прошла, когда началась астма», и у нас не может быть сомнения в том, что это мог быть внезапный переход одного типа пароксизмов в другой у одного и того же больного. Я сам наблюдал такое чередование (обычно резкое) у двадцати моих пациентов. Следующая история болезни, частично уже рассмотренная, позволяет увидеть типичный пример такой трансформации.
История болезни № 18. Этот больной, мужчина двадцати четырех лет, до восьмилетнего возраста страдал частыми ночными кошмарами и сомнамбулизмом; до тринадцати лет у него были периодические приступы (обычно ночные) бронхиальной астмы, а после этого начались приступы классической и простой мигрени. Приступы классической мигрени происходили с непоколебимой регулярностью во второй половине дня каждое воскресенье. Приступы эффективно купировались приемом препаратов спорыньи. Через три месяца медикаментозного лечения у больного совершенно прекратились приступы и исчезла даже продромальная мигренозная аура. Спустя несколько недель разгневанный больной вновь появился в моем кабинете и сказал, что у него возобновились приступы астмы, о которых он к этому времени успел забыть. Причем, что самое интересное, эти приступы возникали каждое воскресенье во второй половине дня. Больной очень жалел об этом, так как приступы мигрени казались ему более предпочтительными и менее пугающими, чем приступы астмы.
У нас еще будет повод вернуться к этому частному, но весьма показательному случаю. Это был один из моих первых больных, и его опыт, и наш с ним объединенный опыт с самого начала убедили меня в том, что у некоторых больных обычная рутинная симптоматическая терапия может запустить бесконечный репертуар «сосуществующих расстройств».
Можно собрать схожие истории болезни и представить сходные рассуждения относительно взаимных трансформаций мигрени и нейрогенной стенокардии или ларингоспазма. Первая из этих трансформаций была хорошо известна Гебердену: «Не приходится долго искать случаи, когда приступы грудной жабы и приступы головной боли поражают пациента по очереди». Сложная проблема дифференциального диагноза возникает при лечении больных, у которых приступы безболевой стенокардии не вызываются физической нагрузкой и не сопровождаются специфическими изменениями на ЭКГ, но зато могут регулярно чередоваться с типичными приступами мигрени. Следующее описание, сделанное Бомоном (1952), демонстрирует общее клиническое основание приступов обоих типов:
«…У пациента внезапно возникает чувство неминуемой смерти, он бледнеет и цепенеет, но при этом не испытывает боли. Во время приступа может появиться сильная саливация или рвота, а потом приступ разрешается отрыжкой воздухом или обильным отхождением мочи».
Нейрогенный ларингоспазм (круп) представляет собой еще один пример исключительно острой пароксизмальной реакции, которая может путем трансформации чередоваться с приступами обычной мигрени. Превосходный пример такого рода приводит Лайвинг. Мы уже упоминали о приступах абдоминальной мигрени у его больного мистера А. (периодические приступы в возрасте от 16 до 19 лет) и о приступах классической мигрени, которые начались у него в возрасте 19 лет и прекратились в тридцать семь. Впоследствии этот больной распрощался с классической мигренью, но зато стал страдать периодическими приступами удушья на фоне крупа.
«…Проспав час или около того, он внезапно просыпается, буквально вылетает из кровати, разрывая ворот рубашки и безуспешно пытаясь вдохнуть. Горло сжимает спазм, дыхание становится стридорозным. Спустя несколько страшно мучительных минут, кажущихся больному вечностью, удушье начинает ослабевать и дыхание вновь становится свободным. Такие приступы случаются нерегулярно, иногда промежуток между ними доходит до нескольких месяцев, но иногда приступы бывают в течение двух или трех ночей подряд или через сутки».
Пограничная мигрень
Говерс (1907) в своем предисловии к серии лекций на тему «Пограничная эпилепсия» заявил о намерении рассказать также и о приступах почти эпилептических, но не тождественных эпилепсии. Говерс имел в виду обмороки, вагальные приступы, головокружение, сонные состояния и прежде всего мигрень. Эпилепсия в самой известной своей форме характеризуется внезапностью, кратковременностью, потерей сознания. Но давайте представим себе, говорит Говерс:
