Часть II
Эпидемиология мигрени
Введение
Многие больные считают, что мигрень возникает спонтанно и без причины. В научном плане такой взгляд ведет к абсурду, в эмоциональном – к фатализму, в терапевтическом – к бессилию. Мы должны принять, что у всех приступов мигрени существуют реальные и выявляемые детерминанты, каким бы трудным ни было их выявление.
Число причинных факторов, или детерминантов, мигрени почти бесконечно; мало того, они могут сочетаться в самых разнообразных комбинациях. Мы можем упростить обсуждение, как это сделал Виллис три века назад, разграничив предрасполагающие, возбуждающие и дополнительные причины мигрени. Среди этих причин Виллис различал следующие детерминанты:
«Плохая или слабая конституция частей… иногда врожденная и наследственная… раздражение в каких-то отдаленных членах или внутренних органах… перемены погоды и состояния атмосферы, длительное пребывание на солнце и под луной, сильные страсти и погрешности в диете…»
Мы не в состоянии точно предсказать возникновение мигрени, но наша неспособность сделать это говорит лишь об ограниченности наших знаний. Можно с почти полной уверенностью утверждать, что если выполняются условия a, b, c, d… и т. д., то у больного неизбежно будет мигрень, но мы крайне редко обладаем знанием всех важных в этом отношении факторов. Таким образом, мы вынуждены изъясняться языком предрасположенностей и вероятностей.
Глава 6 посвящена обсуждению предрасполагающих к мигрени факторов, насколько они могут быть определены на основе клинического наблюдения. В главе 7 мы обсудим «идиопатическую» мигрень, приступы которой возникают периодически или через нерегулярные временные интервалы вне зависимости от внешних условий и обстоятельств; определяющими, возбуждающими факторами в таких случаях мы должны считать какие-то внутренние причины, имеющие отношение к врожденной, периодически наступающей неустойчивости нервной системы. В главе 8 мы рассмотрим множество внешних факторов – физических, физиологических и эмоциональных, – которые могут вызывать приступы мигрени у предрасположенных к ней пациентов: такие факторы часто имеют отчетливое и недвусмысленное отношение к возникновению каждого приступа. В главе 9 мы исследуем самую важную дополнительную причину мигрени – подавленные эмоциональные потребности и стресс, которые могут сделать предрасположенного к мигрени человека жертвой частых повторяющихся приступов.
6
Предрасположенность к мигрени
Мы привыкли думать, что любой частный ответ является либо заученным, либо врожденным, что является причиной ошибок в суждениях о таких вещах… Является ли ответ унаследованным или приобретенным? Ответ: ни тем, ни другим. Да или Нет – источник заблуждения.
Хебб
Если мы говорим, что некий имярек – эпилептик, то, утверждая это, имеем в виду две вещи: у него бывают припадки и он предрасположен к этим припадкам. Последнее считается врожденным качеством; мы можем обозначить эту унаследованную наклонность предрасположенностью к эпилепсии, конституциональным диатезом. Далее, можно думать, что его предрасположенность является не только наследственной, но и неизменной («эпилептик – всегда эпилептик»). В результате мы предписываем ему пожизненно соблюдать осторожность, принимать лекарства, не водить машину и т. д. Коррелятом этих допущений может стать выявление патогномонических «признаков» эпилептической конституции – эпилептических «стигм».
Эти предположения – исторически весьма древние – лишь отчасти подкрепляются доступными объективными данными; содержащееся в ней зерно истины обесценивается личными склонностями и предпочтениями. Подобные же утверждения можно слышать и относительно «предрасположенности к шизофрении», и оно должно быть – и было – подвергнуто тщательному и скрупулезному анализу. Эти два примера могут послужить введением в предмет предрасположенности к мигрени. Эта предрасположенность, если отбросить уничижительные полутона, характерные для мнений о предрасположенности к эпилепсии или шизофрении, раскроется перед нами в еще большей сложности.
Идея о предрасположенности к мигрени основывается на трех группах данных: первое, и самое главное, – это результаты исследований семейной распространенности мигрени и, кроме того, результаты изучения патогномоничных признаков мигренозного диатеза, а также выявление субстратных «факторов» или «черт» в популяциях людей, страдающих мигренями и предрасположенностью к ним. Основное допущение, естественно, заключается в том, что мигрень является четко очерченным заболеванием, аналогичным, например, серповидно-клеточной анемии, которая развивается у людей, имеющих серповидные эритроциты, и только у них, при наличии определенных условий.
Общая частота мигрени
Головная боль – самая частая причина, приводящая пациентов к врачам, а мигрень – самое частое функциональное расстройство, поражающее таких больных. Статистические данные доступны только для мигренозной головной боли (цефалгической мигрени). Данные варьируют от 5 до 20 процентов от общей популяции. Бэйлит (1933) из 3000 обследованных им больных обнаружил цефалгическую мигрень у 9,3 процента. Леннокс и Леннокс (1960) нашли, что мигренозной головной болью страдают 6,3 процента обследованных ими студентов-медиков, медицинских сестер и больных, не страдающих эпилепсией. Фиц-Хью (1940) считает, что мигренью страдают 22 процента общей популяции. В монографии Вольфа обсуждаются и другие данные.
Необходимо сделать общий обзор, касающийся приведенных данных. Сами условия обследования исключают многие категории больных и многие типы мигрени, например, в статистику не включаются больные, забывающие о нечастых приступах, больные со слабыми и недиагностированными приступами, и в большой части больные, страдающие эквивалентами мигрени и изолированными мигренозными аурами и по этой причине выпадающие из статистической системы отсчета. Мы можем с достаточным основанием утверждать, что значительное меньшинство, а именно одна десятая общей популяции, страдает отчетливо распознаваемой распространенной цефалгической мигренью. Можно предположить, что, кроме того, многие больные страдают редкими и слабо выраженными приступами мигрени, изолированными мигренозными аурами и эквивалентами мигрени. Некоторые формы мигрени, как представляется, встречаются намного реже. Установлено, что классической мигренью страдает не более одного процента лиц в общей популяции (возможно, эта цифра занижена). Еще реже встречается мигренозная невралгия, а гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень – это эксклюзивная редкость. Очень многим практикующим врачам за все время своей профессиональной деятельности ни разу не пришлось встретить такого больного.
Семейная и наследственная природа мигрени
Давно известно, и не без основания, что мигрень имеет отчетливо выраженную тенденцию с большей частотой, чем в общей популяции, встречаться в некоторых семьях. Этот факт подтверждается множеством клинических и статистических исследований. Доктор Леннокс (1941), наблюдавший крупную популяцию больных мигренью (с головной болью), отметил, что 61 процент больных указывал на то, что их родители тоже страдали мигренью, в то время как в контрольной группе мигренью страдали близкие родственники только одиннадцати процентов обследованных. Фридман установил, что у 65 процентов больных мигренью, страдающих головной болью на фоне приступов, имеются указания на мигрень в семейном анамнезе. Факт семейного характера распространенности мигрени не вызывает сомнений; хуже обстоит дело с интерпретацией этого факта.
