Некоторые больные мигренью обнаруживают, что есть и другие пищевые продукты, к которым они особенно чувствительны – в частности, это касается твердых сыров. Сыры (и некоторые другие продукты) еще в пятидесятые годы считались носителями особой опасности для определенной группы больных, а именно для тех, кто принимал антидепрессивные лекарства особого класса – ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). У таких больных употребление в пищу сыра и некоторых других продуктов могло привести к внезапному и опасному повышению артериального давления, а также к другим вегетативным расстройствам. Отчасти по этой причине ингибиторы МАО – весьма эффективные антидепрессанты – уступили место более безопасным (но менее эффективным) трициклическим антидепрессантам. Патогенными факторами в данном случае являются различные амины, в особенности тирамин и некоторые другие, которые, будучи сами по себе абсолютно безвредными, могут активировать другие химические соединения, приводящие к нарушениям в работе биохимических систем контроля работы головного мозга, в частности его отдела, отвечающего за функционирование вегетативной нервной системы. Хотя больные мигренью, употребляя в пищу сыр, не подвергаются такой большой опасности, как больные, принимающие ингибиторы МАО, все же им следует остерегаться больше, чем здоровым людям.
Это утверждение нуждается в разъяснении: не все больные мигренью отличаются непереносимостью ОГН, сыра и т. д., но лишь некоторые, причем не всегда, а только в отдельных случаях. Такие различия говорят о том, что не все больные мигренью одинаковы. Всех больных можно, видимо, разделить на несколько подгрупп, отличающихся друг от друга по особенностям биохимической регуляции в головном мозге. Поэтому одни больные подвержены вредоносному действию некоторых пищевых веществ и лекарств, а другие переносят их более или менее удовлетворительно. В конце книги мы более подробно обсудим такую биохимическую специфичность, так как она важна не только теоретически, но и практически.
Регулярность стула и мигрень
Так же как некоторые больные предпочитают желудочную теорию мигрени, другие убеждены, что причина мигрени кроется в деятельности кишечника. К такому выводу они приходят на основе наблюдения тесной связи приступов мигрени с предшествующим нарушением работы кишечника, чаще всего с запорами. Так же как в случае с вопросом о раздраженном желудке, такие больные выступают адептами имеющей длинную историю традиции. Вот очень убедительная история болезни на эту тему:
История болезни № 4. Интеллигентный, не склонный к морализаторству и суевериям мужчина 28 лет с детства страдал мигренозной невралгией. В среднем в течение месяца отмечалось 4–6 приступов. За все время заболевания у пациента не было ни кластеров, ни длительных ремиссий. Больной утверждает, что каждому приступу предшествует запор продолжительностью два-три дня. Потом стул нормализуется и приступы прекращаются. Были безуспешно использованы все известные методы лечения мигрени. Наконец, испытывая некоторое смущение, я назначил пациенту регулярный прием слабительных. Стул нормализовался, на протяжении трех месяцев у пациента не было ни одного приступа мигрени.
Что можно сказать по этому поводу? Что на самом деле запор есть интегральная часть мигренозного приступа, его продромальный период; что забитый кишечник продуцирует фактор, способный спровоцировать мигрень (см. о серотониновой теории главу 11); или что в данном случае у больного выработался условный рефлекс? Все эти предположения могут оказаться верными; учитывая, что мигрень является многофакторным заболеванием, мы можем с определенной долей вероятности полагать, что верными могут оказаться все эти предположения.
Связь мигрени с менструальным циклом и гормональным фоном
Мы уже упоминали (глава 2) о сочетании менструаций с вегетативными и аффективными расстройствами и о настоящей менструальной мигрени, которые – подчас лишь время от времени – случаются у 10–20 процентов женщин детородного возраста. Я наблюдал более пятисот женщин с простой мигренью, и приблизительно у одной трети из них в дополнение к обычным приступам случались и приступы менструальной мигрени. В моем архиве около пятидесяти историй болезни женщин, страдавших мигренью только во время менструаций. Напротив, классическая мигрень реже сочетается с менструальным периодом. В целом, из пятидесяти женщин, страдавших классической мигренью, только у четырех приступы возникали во время месячных. Ни у одной из этих больных время возникновения приступов не ограничивалось этими периодами. Мигренозная невралгия у женщин встречается редко, но если она имеет место, то ритм ее приступов не совпадает с менструальным циклом.
Наблюдения, связывающие частоту мигренозных приступов с периодами жизни женщины, делались начиная с глубокой древности. Результаты наблюдений отличаются замечательным постоянством, но трудности возникают с их интерпретацией. Мы говорим о частоте менструальной мигрени, но вынуждены при этом отметить, что она не всегда бывает предменструальной; значительное число женщин (пусть даже не большинство) страдает приступами также во время и сразу после месячных. Надо заметить, что, несмотря на тот факт, что приступы мигрени обычно прекращаются с наступлением менопаузы, в некоторых случаях они продолжаются с прежней периодичностью (см. историю болезни № 74). Более редкий, чем менструальная мигрень, но весьма примечательный ее вариант характеризуется возникновением приступов в середине менструального цикла, совпадая с моментом овуляции. Простая мигрень редко проявляется до наступления менархе; напротив, классическая мигрень не знает такого ограничения и часто начинается в раннем детстве. Характерны ремиссии мигрени, наблюдающиеся во время беременности – как правило, во второй ее половине или в последнем триместре. Во время первой беременности такие ремиссии имеют место у 80–90 процентов женщин с простой мигренью, при последующих беременностях доля ремиссий становится меньше. Ремиссии во время беременности менее характерны для классической мигрени (см. историю болезни № 11). Больные, избавленные от мигрени во второй половине беременности, часто переносят очень тяжелые приступы на первой-второй неделе после родов. И наконец, в последнее время большую важность приобрел вопрос о разнообразном и противоречивом влиянии различных гормональных препаратов – в особенности контрацептивных средств – на тяжесть и частоту мигренозных приступов.
Этот предмет отличается особой сложностью, ибо главные изменения в деятельности женской репродуктивной сферы надо рассматривать на многих уровнях: имеют место локальные изменения в матке и т. д.; происходят специфические гормональные сдвиги, а также общие физиологические изменения (в пубертатном периоде, в детородном периоде и после наступления менопаузы), и, наконец, с изменениями, происходящими на всех этих уровнях, сочетаются важные психологические сдвиги. Какие из перечисленных изменений и сдвигов играют самую важную роль в проявлениях мигрени в разные периоды жизни?
Классическая физиология рассматривала менструальную мигрень как форму истерии. Так, Виллис и Витт считали, что мигренозные приступы возникают из-за местных изменений в матке; порожденные в ней симптомы распространяются по всему организму, передаваясь от органа к органу в результате «симпатии». Понятие «маточной мигрени» было в ходу еще в середине девятнадцатого века. Лайвинг детально проанализировал и разобрал все такие теории местного происхождения мигрени и нашел, что они неадекватно описывают известные факты, написав в заключение:
