«В широко распространенном периодическом возбуждении нервной системы, а не в обычном полнокровии матки, мозга или других органов, приводящем к менструальной разрядке, вижу я причину проявлений определенных болезненных тенденций, касающихся определенной части целого организма, будь то в виде истерии, мигрени, эпилепсии или безумия».
Но Лайвинг ничего не знал о гормонах и, вероятно, недооценил способность общих физиологических нарушений или психологических факторов влиять на конкретные проявления широко распространенного периодического возбуждения нервной системы.
Можно думать, что было бы нетрудно вычленить роль гормональных влияний в противовес другим причинам, наблюдая воздействие очищенных гормональных препаратов на тяжесть и частоту мигренозных приступов. По этому вопросу действительно существует обширная литература, посвященная влиянию гормональных противозачаточных средств на клиническую картину мигрени, а также эффектам введения различных очищенных гормональных средств – андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов.
Сама обширность этой литературы (обзоры которой регулярно появляются в научной печати) говорит о трудностях, с которыми сталкиваются исследователи при интерпретации результатов. Так, относительно овуляторной и предменструальной мигрени многие утверждали, что эти приступы вызываются соответственно повышением уровня эстрогенов и относительно быстрым снижением концентрации циркулирующего в крови прогестерона. Опыт применения современных оральных противозачаточных средств не подтверждает, но и не опровергает этого допущения: некоторые контрацептивы усугубляют тяжесть мигрени, другие, наоборот, облегчают ее течение, а третьи вообще не оказывают на нее никакого действия. Эти разнообразные и разнонаправленные эффекты не проявляют никакой видимой корреляции с составом противозачаточных таблеток. Было много сказано о потрясающих результатах применения андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов в лечении мигрени. Правда, все эти исследования были «прямыми» испытаниями гормонов со всеми вытекающими последствиями – двусмысленностью результатов, свойственной всем исследованиям, в которых отсутствует контрольная группа. Следует также учесть невероятную чувствительность больных мигренью к плацебо (см. главу 15). Надо критически относиться к рекламе таких исследований и к последующему назойливому восхвалению не испытанных должным образом и даже опасных гормональных средств лечения мигрени.
Число тщательно контролируемых, проведенных двойным слепым методом, клинических испытаний очищенных гормональных препаратов очень мало. В этом отношении можно сослаться на данные исследования, опубликованные Брэдли и др. (1968), касающегося влияния фторированного прогестерона (демиграна) на больных мигренью. В исследовании не было выявлено значимого воздействия на тяжесть и частоту приступов мигрени, за исключением отдельных случаев менструальной мигрени, тяжесть которой немного уменьшается на фоне приема демиграна.
Имеет место разительный контраст между скромными или отрицательными данными таких контролируемых исследований и разрекламированными блестящими результатами «прямых» испытаний различных гормональных препаратов. Положение дел настоятельно требует экспериментального разъяснения; определенно ясно одно: в настоящее время нет убедительных доказательств того, что гормональные препараты оказывают специфическое, отличное от действия плацебо, влияние на течение мигрени.
На практике приходится сталкиваться со многими случаями, подтверждающими, что другие факторы – в частности, потребности пациентки и ее ожидания – могут играть важную роль в возникновении или исчезновении менструальной мигрени, в ремиссии мигрени во время беременности и т. д. Показательна в этом отношении следующая история болезни:
История болезни № 31. Женщина 32 лет, верующая католичка, страдающая тяжелой менструальной мигренью. У больной четверо детей, последнему из них потребовалось обменное переливание крови вследствие резус-несовместимости матери и плода. Была признана нецелесообразность дальнейших беременностей, но больная не желала, по религиозным соображениям, принимать противозачаточные средства. Больная была консультирована гинекологом, который сказал, что в крови у пациентки слишком много эстрогенов, что является причиной ее менструальной мигрени. Гинеколог также сказал, что для лечения именно мигрени он назначает ей гормональный препарат орто-новум; он добавил также, что орто-новум является противозачаточным лекарством, но больной он назначается для лечения мигрени, а его контрацептивное действие в данном случае является лишь побочным. Больная преодолела свое предубеждение и согласилась принимать лекарство. Менструальная мигрень исчезла, во всяком случае, в течение годичного наблюдения у нее не было ни одного приступа.
Этот случай я привожу как иллюстрацию двойственности возможных объяснений, а отнюдь не из-за его простоты. Эффект препарата ясен и очевиден, но интерпретация весьма затруднительна. Вполне возможно, что больная, в оправданном страхе ожидавшая следующих беременностей, успокоилась, зная о противозачаточных свойствах таблеток, и именно это излечило ее мигрень. Во многих случаях менструальной мигрени, согласно многочисленным наблюдениям, очень эффективной оказывается психотерапия, и одно это позволяет предположить, что гормональные влияния производят лишь дополнительный эффект на клиническую картину заболевания. Существуют убедительные данные в пользу того, что ремиссия мигрени во время беременности в не меньшей степени зависит от душевного состояния больной, чем от изменений ее гормонального баланса (см., например, историю болезни № 56).
Отсюда можно сделать вывод, что, хотя менструация, менопауза и беременность могут оказывать мощное влияние на формирование клинической картины мигрени у некоторых больных, механизм этого влияния неясен и, вероятно, его действие следует приписать множественным эффектам сопутствующих причин, а не специфическим эффектам гормональных изменений.
Аллергия и мигрень
Мы уже убедились в высокой частоте аллергических реакций у больных мигренью и знакомы с постулатом (выдвинутым Бэйлитом и другими) о том, что мигрень, развивающуюся у больных с поливалентной аллергией, следует считать аллергической реакцией. Однако сама по себе статистическая корреляция говорит только о факте такого совпадения, но ничего не говорит о логической или причинной связи между двумя феноменами, проявляющими тесную корреляцию друг с другом.
Однако вера в то, что мигрень является аллергической реакцией, распространена весьма широко, и многие больные, обойдя массу специалистов, попадают наконец на прием к аллергологу. Затем, как правило, следует серия сложных тестов на выявление «чувствительности» и предписание строгих правил и запретов – избегание пыли и пыльцы, смена постельного белья, избавление от кошки, устранение аллергенов из диеты и т. д. Этот драконовский режим сопровождается периодическими инъекциями для «десенсибилизации» больного. Нередко такое лечение бывает успешным или объявляется таковым
[41]
.
