Первая, чисто медицинская проблема – это прояснение феномена, установление диагноза, понимание того, что происходит. Понимание, например, того, что мигренозная аура – это не инсульт (как кажется многим людям, впервые ее испытывающим), так же как то, что это не «соматизация» истерии (это мнение приводит к многочисленным обвинениям и самообвинениям), но реальное, морально нейтральное событие, органическое, но абсолютно доброкачественное. При упрощенном медицинском подходе врач на этом успокаивается и переходит к назначению лекарств.
Но больной мигренью – это не просто человек, жалующийся на рецидивирующее нарушение некой функции. Он рассказывает нам – если мы его слушаем – историю своей жизни, рассказывает об ее стиле и образе, рассказывает, как он реагирует на те или иные обстоятельства. Он говорит о своих переживаниях (о которых иногда и сам не имеет осознанного представления), и каждое из сообщаемых им сведений может иметь большое значение для понимания его мигрени. При первой встрече с больным мы не знаем, что для него важно, а что – нет. Жизненно важно вникнуть во все без исключения детали течения приступов – в каких условиях они происходят чаще всего, в каких условиях – реже, как они выглядят и что их провоцирует. На более глубинном уровне нам необходимо знать «суть» жизни больного, его психологические и физиологические «потребности». Узнать все это методом «кавалерийского наскока» невозможно. Для этого требуется установление доверительных отношений между больным и врачом. Больной должен понимать, что для уяснения причин, связывающих приступы с образом жизни, может потребоваться время. Для этого неосознанное надо сделать осознанным или, как говорил Фрейд: «Надо заменить “ид” на “эго”».
Так, например, было с больным № 18 – одним из первых моих больных, которого я лечил, когда был еще полностью в плену чисто физиологических представлений. У этого больного регулярно происходила замена мигрени на бронхиальную астму. Как раз в то время между нами состоялся весьма странный разговор. «Вы не думаете, – сказал больной, – что я должен болеть по воскресеньям, что мне просто надо болеть мигренью, астмой и еще бог знает чем?» Этот вопрос показался мне странным, я не думал о предмете в таких понятиях, хотя уже успел заметить, что, когда на фоне лечения мигрени у него отсутствовали по воскресеньям приступы как мигрени, так и астмы, больной испытывал странную скуку – ему было нечего делать. С того момента наши разговоры, отношения и «лечение» стали несколько иными. Центральное значение приобрели вопросы условий и обстоятельств жизни, вопросы потребностей, а не как раньше – чисто физиологические проблемы. Со временем наши беседы и попытки понять, что происходит, и разобраться с мнимой «потребностью» в болезни, с мнимой ролью, которую играла воскресная мигрень, привели к тому, что приступы у больного совершенно исчезли, причем без помощи лекарств. Пациент научился наслаждаться воскресным отдыхом и утратил потребность в болезни.
Соображения об условиях и содержании жизни привлекли мое внимание к еще одному больному, математику по специальности (история болезни № 68), который тоже был одним из моих первых пациентов. Мне было нетрудно найти для этого больного подходящее противомигренозное лекарство. Эрготамин работал, и работал великолепно. Но стоило мне вылечить его от мигрени, как я тотчас вылечил его от математических способностей. Как это ни парадоксально звучит, но для того чтобы быть математиком, он должен был страдать мигренью. Полечившись некоторое время, больной сказал: «Я буду страдать мигренью. Давайте оставим все как есть». Этот случай поубавил мое рвение лечить всех больных, и лечить радикально. Этот опыт научил меня слушать больного, выяснять весь рисунок «изменчивых черт, признаков и факторов, от которых больной страдает и которые сам создает».
Такие соображения возникают реже или вовсе не возникают, если приступы мигрени случаются редко и спорадически. Например, когда они случаются один раз в месяц или реже. Но если мигрень тяжела, если она мешает больному полноценно жить, то надо учесть сложные взаимодействия болезни с образом жизни, и в этом случае лечение ни в коем случае не должно быть чисто физиологическим. Конечно, нельзя пренебрегать физиологическим лечением – необходимо подбирать подходящие лекарства, чтобы помочь больному. Но в то же время поиск причин и обстоятельств должен быть более глубоким, причем не только со стороны врача, но и со стороны больного. Дело в том, что мигрень, если ее приступы происходят часто, перестает быть просто болезнью, она становится образом бытия, которое принуждает организм к адаптации и новой самоидентификации.
Этот феномен хорошо заметен у больных, всю жизнь страдающих эпилепсией. Эти больные, начав принимать новый эффективный препарат, чувствуют себя покинутыми эпилепсией, буквально тоскуя по припадкам. У таких больных, несмотря на отсутствие припадков, сохраняется эпилептическая личность
[63]
. Именно такая ситуация – или очень похожая – была у моего больного, страдавшего воскресной мигренью. Только преодолев патологическую потребность в мигрени, больной смог от нее избавиться.
Как это ни парадоксально, но, оказывается, быть здоровым не так-то легко. В некоторых отношениях гораздо удобнее вести ограниченную жизнь, будучи больным. Больной, страдающий частыми и тяжелыми приступами мигрени, неспособный избавиться от целиком поражающих его симптомов, парадоксальным образом приучается быть больным. Когда появляются новые лекарства, когда физические симптомы заболевания начинают отступать, больному необходимо время для выздоровления, время для того, чтобы научиться быть здоровым. Только так, при заботливой помощи окружающих, при внимательном и умелом врачебном уходе, больной избавляется от вездесущей болезни, и только после этого перед ним по-настоящему открывается перспектива окончательного выздоровления.
Часть V
Обобщающий взгляд на мигрень
17
Мигренозная аура и галлюцинаторные константы
Совместно с доктором Ральфом М. Зигелем
Что представляют собой эти геометрические призраки? Как и в какой телесной или умственной структуре они зарождаются?
Гершель. «О чувственных видениях» (1858)
Введение
Зрительные расстройства при мигрени распространены достаточно широко – они наблюдаются приблизительно у 10 процентов больных – и зачастую бывают поистине удивительными. Эти нарушения привлекали внимание и возбуждали любопытство с глубокой древности. Так, Аретей во втором веке наблюдал, что мигренозным приступам могут предшествовать или сопровождать их «вспышки пурпурного или черного цвета перед глазами; вспышки могут сливаться и смешиваться друг с другом, и тогда возникает вид протянувшейся по небу радуги».
