Еще один симптом выступил на первый план в июне — неустойчивость дыхания. Она приняла форму частых, внезапных, похожих на тик вдохов, иногда в сочетании с сопением и персеверативным кашлем. Все это, так же как и жевательные движения, лягание ногами и т. д., появлялось вечерами, в соответствии с внутренними ритмами вне зависимости от режима приема леводопы.
Учитывая чрезвычайное эмоциональное и двигательное возбуждение мистера П., его персеверации и рабскую зависимость от внешних стимулов, я решил уменьшить дозировку леводопы до 1,5 г в сутки. Психомоторный синдром от этого, однако, не уменьшился, и потому было решено добавить к лечению галоперидол суммарно 1,5 мг в сутки. Тем не менее ажитация и персеверации сохранились в полном объеме, и мы еще уменьшили дозу леводопы. Я был удивлен, обнаружив, что 1 грамм леводопы все еще вызывал значительную активацию речевой и двигательной активности, правда, за счет усилившегося слюнотечения. Возвращение к прежней дозе немедленно вызвало рецидив избыточной активности. К середине июля мы уже могли предсказать, как подействует на больного леводопа, что отражено в таблице.
Использование здесь конрадовской фразы (хотя я не думал о Джозефе Конраде, когда писал это!) подчеркивает определенную двойственность рассматриваемого предмета, сложность моих собственных ощущений, в которых я сам не могу до конца разобраться, чтобы разрешить их.
Так, в отношении Эстер И. я пишу, что ее внезапное пробуждение наполнило меня и всех, кто это видел, «благоговением», что все мы находили это пробуждение «похожим на чудо». Я цитирую Иду Т.: «Чудо, чудо! Эта допи — настоящая мицфа!» Я привожу слова родителей Марии Г.: «Чудо небесное. Она же стала совсем другим человеком». С другой стороны, я привожу примеры «темных» сторон пробуждения. Чего стоят слова Фрэнсис Д., пациентки, которая называла леводопу дьявольским зельем и говорила, что столкнулась лицом к лицу «с очень глубокими и древними частями своего существа, чудовищными созданиями, вылезшими из подсознания и из невообразимых физиологических глубин, расположенных еще ниже подсознания, — из доисторических и предчеловеческих ландшафтов».
Было очевидно, что галоперидол оказывает антагонистический эффект по сравнению с эффектами леводопы и назначение галоперидола по эффекту ничем не отличается от снижения дозы леводопы, и даже на минимальной дозе 1 г в сутки пароксизмальная и ритмическая активность все же продолжалась. Поразительно, что даже на дозе 1 г в сутки происходило ежедневное, по вечерам, пробуждение, проявлявшееся покраснением лица, нездоровым блеском глаз, громким голосом, насильственными движениями, непристойностями, похотью, задиристостью, маниакально-кататонической акатизией — трансформацией, которая часто возникала на одну-две минуты. После этого происходили такие же быстрые (и так же не связанные с дозой лекарства) обратные изменения — возвращение к компактной, зажатой афонической акинезии. Так, в середине июля мы лицом к лицу столкнулись с исключительной трудностью лечения любого случая весьма тяжелого постэнцефалитического паркинсонизма. Трудно добиться терапевтического компромисса у больного с чрезвычайно неустойчивой нервной системой, все поведение которого носит осцилляторный, биполярный характер, работая по принципу «все или ничего».
1969–1972 годы
В течение последних трех лет мистер П. продолжал принимать по 1 г леводопы в сутки. Если он пропускал дозу, то становился совершеннейшим инвалидом, а если пропускал целый день, то впадал в ступор или кому. Осенью 1969 года его дни были поделены приблизительно поровну между возбужденным, взрывным состоянием и состоянием обструктивного, тоже взрывного, но направленного внутрь. Как на качелях качался он от одного состояния к другому, совершая переход в течение не более тридцати секунд.
В возбужденном состоянии мистер П. демонстрировал неуемное желание говорить и двигаться и такое же влечение к другим видам стимуляции. Влечение проявлялось по отношению к чтению, и на этом поприще он сделал замечательные успехи, особенно если учесть, что паркинсонизм развился у него в трехлетнем возрасте. Он научился читать вывески и газетные заголовки.
В начале семидесятых реакция больного на леводопу стала менее благоприятной. Проявилось это в том, что паркинсонические заторможенные состояния стали затмевать возбужденно экспансивные состояния, а эти последние были единственными периодами, когда больной был хотя бы в какой-то мере доступен контакту. Очень редко у него наблюдаются «нормальные», или промежуточные, состояния (они бывают один или два раза в месяц), и длительность их не превышает нескольких секунд или в лучшем случае минут.
Еще одной проблемой стали ступорозные или сноподобные состояния, сопровождавшиеся активной жестикуляцией и тиками, быстрой невнятной речью и эхолалией. Эти состояния становились день ото дня тяжелее независимо от того, уменьшали мы дозу леводопы или увеличивали. В нескольких случаях мы попытались испробовать лечение амантадином, который у некоторых пациентов сглаживает патологические ответы на леводопу и потенцирует (пусть даже временно) полезный терапевтический эффект основного лекарства. К сожалению, в случае мистера П. амантадин привел к ухудшению и усугублению патологических и ступорозных ответов на лечение.
Самыми лучшими лекарствами, улучшавшими его настроение и состояние, были поездки домой, в семью, по выходным и праздничным дням. Особенно мистер П. любил высококачественную радиоаппаратуру и плавательный бассейн в загородном доме своего брата. Самое поразительное, что мистер П. легко проплывал всю длину бассейна, при этом в воде происходило облегчение симптоматики паркинсонизма. Действительно, он плавал с такой легкостью и изяществом, каких ему никогда не удавалось добиться при ходьбе по земле. Плавные легкие движения появлялись у него при прослушивании музыки, особенно оперы-буфф, к которой больной очень привязан. Слушая музыку, больной начинал подпевать, дирижировать, а иногда даже пританцовывать, и в эти моменты он почти освобождался от тягостных симптомов. Но самое любимое занятие мистера П. — это сидеть на крыльце и любоваться садом и величественной панорамой верхней части Нью-Йорка. По возвращении мистер П. неизменно впадал в депрессию и всегда выражал одни и те же чувства: «Какое наслаждение — выбраться из этого проклятого места! Меня всегда запирают в такие места с тех пор, как я родился на свет. Я заперт в своей болезни с момента своего рождения. Это не жизнь, так жить нельзя. Почему я не умер ребенком? Какой смысл, какая польза в моем житье? Эй, док! Меня уже тошнит от леводопы. Может, вы дадите мне настоящую таблетку — из тех, что лежат у вас в шкафчике? Пилюлю эвтаназии, или как там это называется? Мне надо было дать такую таблетку в день моего рождения».
Эпилог
В первом американском издании «Пробуждений» я добавил постскриптум о Роландо П., в котором написал: «В начале 1973 года Роландо П. зачах и умер. Точно так же как в случаях Фрэнка Г. и многих других, причину смерти не удалось выявить при патолого-анатомическом исследовании. Я не могу избавиться от подозрения, что такие больные умирают от безнадежности и отчаяния и что мнимая причина смерти (остановка сердца или еще что-либо) — не более чем способ, каким было достигнуто стремление к достижению quietus».
