Жевательные движения стали более выраженными, усиливаясь по вечерам, и продолжаются после засыпания, но они не раздражают больную и не причиняют ей видимых неудобств. Абсолютно новым симптомом, появившимся на фоне увеличения дозы леводопы, стал тик, молниеносное движение правой руки к лицу, которое она проделывает по двадцать раз в час. Когда я спросил мисс Х. об этом феномене, вскоре после того как он появился, она ответила, что это «бессмысленное движение», оно не имеет цели, о которой она бы знала, и которое она не желает совершать: «Я чувствую, как у меня в руке нарастает напряжение, и спустя какое-то время оно становится слишком большим. И тогда мне приходится совершать это движение».
В течение трех дней после появления симптома тик стал увязываться с намерением и пользой. Он превратился в манерность и теперь используется мисс Х. якобы для того, чтобы поправить очки. Очки действительно сползают с переносицы и могут упасть. «Лучше их не чинить, — с юмором замечает мисс Х., — в противном случае мне придется изобретать новый повод для моего движения». Нет сомнения, что превращение тика в манерность принесло облегчение, так как «неосмысленное» движение стало действием с определенной смысловой отсылкой. Мисс Х. всегда отличалась склонностью к приданию рациональной и референтной формы своим «непроизвольным» движениям. Она, в противоположность миссис И., не могла выносить простых, ничем не подкрепленных импульсов.
21 июля. У мисс Х. продолжается ровный и удовлетворительный ответ на лечение — бодрствование без бессонницы, хорошее настроение без возбуждения, прекрасная функция левой руки и способность, на фоне проводимой физиотерапии, пусть даже и с посторонней помощью, стоять в течение нескольких секунд, хотя спастика и слабость нижних конечностей остались теми же, что раньше.
1 августа. «Это лучший месяц, который я пережила за много-много лет», — говорит мисс Х., подводя итог событиям июля. Среди других желательных эффектов леводопы — прекращение окулогирных кризов, мучивших больную на протяжении более сорока лет [Одним из самых благоприятных эффектов леводопы у больных с постэнцефалитическим синдромом всегда было, пусть даже временное, избавление их от инвалидизирующих и дьявольски тягостных окулогирных кризов (которые наблюдались почти у четверти наших пациентов; см. Сакс и Коль, 1970).]. Хотя при нормальных обстоятельствах мисс Х. обладает уравновешенным характером, ее быстрый темперамент теперь дает себя знать, что характеризовало ее реакции в первые годы заболевания постэнцефалитическим синдромом.
В течение августа улучшение состояния было очевидным, по-прежнему стабильным и удовлетворительным. С помощью физиотерапии больная научилась стоять на ногах и самостоятельно делать несколько шагов. Такими же поразительными, как неврологические и функциональные улучшения, особенно на взгляд незнакомца, стали превращения, произошедшие с поведением больной и с ее отношением к своей внешности. За два месяца до этого она представляла собой жалкое, неподвижное, апатичное и умственно отсталое создание, бесформенное и разбитое, закутанное в безликую больничную пижаму. Теперь она аккуратно одета, придерживается собственного стиля, побрита, припудрена, подкрашена и надушена. Можно вполне закрыть глаза на ее ожирение, акромегалию и немного маскообразное лицо, которые отходят на второй план по сравнению с манерами поведения и умом, особенно если слушаешь ее восхитительно остроумную и беглую речь. Гадкий Утенок превращается в почти лебедя.
1969–1972 годы
На четвертом месяце приема леводопы (сентябрь — октябрь 1969 года) у мисс Х. начали проявляться дыхательные «побочные эффекты» леводопы (в то время она находилась на поддерживающей дозе 4 г в сутки). Первым таким нежелательным эффектом стала икота, которая проявилась часовыми приступами, случавшимися ровно в 06:30 каждое утро, как только мисс Х. просыпалась. Приступ наступал перед тем, как больная принимала утреннюю дозу лекарства. Три недели спустя к икоте присоединился «нервный» кашель и откашливание, обусловленные похожим на тик ощущением, что в горле «что-то мешает». Одновременно с покашливанием и першением исчезла икота, словно ее «заменили» новые симптомы. С этого момента у мисс Х. стала нарастать тяжесть «респираторных кризов», немного похожих на кризы мисс Д. [Мисс Х. и мисс Д. были настоящие друзья-враги в то время. Они были несчастны, если не видели друг друга, и проводили большую часть дня, сидя напротив друг друга, вызывая при этом друг у друга кризы.]. К концу года кризы у мисс Х. стали невыносимо тяжелыми и сопровождались не только заметным учащением пульса и повышением артериального давления, но и выраженным эмоциональным возбуждением, блокированием речи и рецидивом симптомов паркинсонизма и окулогирии.
Она по-прежнему испытывала насильственные и псевдо-галлюцинаторные «воспоминания», во время кризов ее преследовали фантазии, из-за них и «блока речи» ее лицо принимало характерное выражение. Так, мисс Х. вдруг «вспоминала» — исключительно во время криза, — что в 1952 году ее изнасиловал «зверюга-лифтер» и что из-за этого она теперь страдает сифилисом. Она вдруг начинала «понимать», опять-таки на фоне криза, что эту жуткую историю знают все и все отделение перешептывается по этому поводу у нее за спиной, обсуждая ее «распущенность» и дурную болезнь. Прошло целых две недели, прежде чем мисс Х. решилась поделиться этими мыслями со мной. Когда я спросил, действительно ли имело место насилие, она ответила: «Конечно, нет. Все это чепуха. Но я вынуждена думать так, когда у меня кризы». К концу декабря кризы стали следовать друг за другом практически без перерыва, и нам пришлось отменить леводопу.
Прошел месяц, кризы прошли, но паркинсонизм стал тяжелее, чем до назначения леводопы. В феврале 1970 года мисс Х. сказала мне: «Я думаю, что готова снова принимать леводопу. Последний месяц я много думала и смогла преодолеть весь этот сексуальный вздор. Ставлю двадцать против одного, что у меня больше не будет кризов». Я снова назначил больной леводопу и, как в прошлый раз, довел суточную дозу до 4 г.
И снова препарат оказал на мисс Х. прекрасное терапевтическое действие, хотя оно не было столь разительным, как первый раз. Больная находилась в прекрасной форме до лета 1970 года, когда у нее снова начали проявляться «побочные эффекты» разного рода. На этот раз приступы заключались не в икоте, не в кашле и не в респираторных кризах, как предсказала и даже побилась об заклад сама мисс Х. Теперь побочные эффекты приняли форму разнообразных тиков. Они были нелепыми, уродливыми и причудливыми — больная поочередно выбрасывала вперед руки, словно отгоняла надоедливых комаров, жужжащих у нее над головой. В июле частота тикообразных движений достигла трехсот в одну минуту. Руки двигались вверх и вниз с молниеносной быстротой, за этими движениями практически невозможно было проследить взглядом (это видно в документальном фильме «Пробуждение»). В эти минуты какая-либо целенаправленная деятельность становилась невозможной, и мисс Х. сама попросила отменить леводопу.
В сентябре 1970 года она сказала мне: «На третий раз должно повезти! Если вы дадите мне леводопу сейчас, я обещаю, что у меня больше не будет осложнений». Я послушался, и мисс Х. оказалась права. Последние два года она принимает по 4 г леводопы в сутки с вполне отчетливым, если не разительным, лечебным эффектом. Иногда у нее случаются срывы настроения или кризы, но не слишком часто и никогда не бывают тяжелыми. Она продолжает прибегать к манерным трюкам типа поправления очков, и эта манерность помогает скрыть, разрядить или рационально выразить склонность к тику или неуместное возникновение психомоторного возбуждения. «Это мой отводной фонтан, — говорит мисс Х., — и оставьте меня с ним в покое».
