Нам нет нужды выходить за пределы свидетельств нашего здравого смысла. Но то, что нам действительно нужно, — это подход, язык, который был бы адекватен рассматриваемому нами предмету. Понятия и термины, используемые в современной неврологии, не могут, как по мановению волшебной палочки, подсказать, что происходит с больным. Нас интересует не груда «симптомов», а личность и ее изменяющиеся отношения с миром. Более того, пригодный для наших целей язык должен быть способен как к выражению частностей, так и к обобщениям, соединяя в себе отражение больного и его природы, мира и его природы. Такие термины и понятия — одновременно личные и универсальные, конкретные и метафорические, простые и сложные — это понятия и термины метафизики, а также разговорной речи. Естественно, это понятия «здоровья» и «болезни», простейшие и глубочайшие из всех нам известных. Наша задача — в контексте реакции больных на леводопу — исследовать значение этих понятий и терминов, избежать поверхностных определений и дихотомий и прочувствовать (за пределами формулировок) интимную, сущностную природу каждой из таких реакций.
Количественная статистика органов общественного здравоохранения, созданная на основе исследований действия леводопы, в реальности не что иное, как образец бентамовского исчисления счастья («величайшего блага самого большого числа») или «Гедонического исчисления» Ф. Эджуорта.
Можно сразу признать преимущества лаконичности и пользы такого подхода, в то время как его ограниченность (и жестокость) скрыты и неявны, и их следует выставить на всеобщее обозрение. Утилитарный подход не выражается понятиями частного и общего, и его термины с необходимостью затушевывают и то и другое. Этот подход не позволяет нам рассмотреть общий план поведения и не дает возможности понять, как этот общий план реализуется конкретным пациентом. В действительности утилитарный подход препятствует обоим видам понимания.
Если мы хотим узнать что-то действительно новое из наших исследований, то должны обратить внимание на истинные формы и взаимоотношения всех наблюдаемых нами феноменов к «здоровью» и «болезни», а заодно понять структуру этих отношений. Нам нужны бесконечные понятия для выражения бесконечного множества состояний (миров), а за этим надо идти к Лейбницу, а не к Бентаму. Лейбницев «оптимум» (здоровье) является не численным коэффициентом, но аллюзией великой полноты отношений, возможных в целом и одновременно многообразном мире, высокоорганизованной структуре, отличающейся величайшими богатством и реальностью. Болезни в этом смысле суть отклонения от оптимума, ибо их организация и структура обеднены и ригидны (хотя сами по себе болезни обладают пугающей силой). Здоровье бесконечно и экспансивно по природе и распространяется вовне, чтобы наполниться полнотой мира, в то время как болезнь конечна и упрощена по природе и стремится сократить мир до собственной величины.
Здоровье и болезнь — предметы живые и динамичные, обладающие собственными силами, склонностями и «волей». Их способы бытия по своей сути антитетичны, то есть противоположны: здоровье и болезнь вечно противостоят друг другу в неутолимой непримиримости — болезнь сражается с нашим «внутренним ополчением», если воспользоваться словами сэра Томаса Брауна. Однако исход этой борьбы нельзя рассматривать как нечто предрешенное и неизбежное подобно исходу шахматной партии или турнира. Фиксированы правила, но не стратегия, и человек может научиться переигрывать своего врага — Недуг. Недостаток здоровья мы восполняем заботой, контролем, знаниями, умением и удачей.
Болезнь, здоровье, забота — вот элементарные, пригодные для поддержания дискуссии концепции, которыми мы располагаем. Когда мы даем больному леводопу, то сначала видим избавление от болезни — ПРОБУЖДЕНИЕ. Потом следует рецидив, усиление недомогания и появление новых жалоб — БЕДСТВИЕ. И наконец, возможно, больной постигает некое «понимание» или находит «равновесие» со своей болезнью — это мы можем назвать ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ. В такой последовательности этих понятий — пробуждение, бедствие, приспособление — мы сможем наилучшим образом рассмотреть и обсудить последствия назначения леводопы.
Пробуждение
Практически все больные с истинной болезнью Паркинсона в той или иной степени «пробуждаются» на фоне назначения леводопы [У больных с псевдопаркинсонизмом (например у больных с паркинсоноподобными поражениями в сочетании с заболеванием коры головного мозга, что бывает нередко у престарелых пациентов) пробуждение не наступает вовсе. Я обратил внимание на этот факт в 1969 году (см. Сакс, 1969) и предположил, что пробное назначение леводопы может оказаться полезным для отличия таких больных от больных, страдающих истинной болезнью Паркинсона. // Этиология паркинсонизма не влияет на эффективность назначения леводопы. Так, токсический паркинсонизм, вызванный марганцевым отравлением, хорошо отвечает на лечение леводопой. Среди моих больных, положительно ответивших на лечение, было трое пациентов, страдавших сифилитическим паркинсонизмом (сифилитическим мезэнцефалитом Вильсона) в сочетании со спинной сухоткой.]. Это оказалось верным для всех пациентов, описанных в этой книге, за исключением трех (Роберт О., Фрэнк Г., Рэйчел И.), а также для всех (за малым исключением) из двухсот больных паркинсонизмом, которым я назначил леводопу [У некоторых пациентов не происходит пробуждения на фоне приема леводопы, напротив: лекарство погружает их в еще более глубокое страдание. Эффекты могут быть различными в разные периоды времени у одного и того же больного. Так, один из наших больных с постэнцефалитическим синдромом (его история болезни не вошла в книгу) после первого назначения леводопы впал в кому, но когда ему повторно дали препарат через год, продемонстрировал отчетливое пробуждение. Другой больной (Сеймур Л.), когда ему первый раз дали леводопу в апреле 1969 года, выдал картину полного, хотя и кратковременного, пробуждения, которое через месяц было скомпрометировано дыхательными кризами, стремительными раскачиваниями из стороны в сторону шеей и корпусом, галлюцинациями, тиками и т. д., что потребовало отмены лекарства. Когда через год ему назначили минимальную дозу леводопы (100 мг в сутки), ответ больного был поистине катастрофическим — немедленно произошло резкое усиление симптомов паркинсонизма, развилась каталепсия, закончившаяся коматозным состоянием. Но когда в октябре 1972 года была сделана третья попытка назначения леводопы, больной не только хорошо перенес лекарство, но отреагировал на назначение выраженным и стойким улучшением состояния, и это улучшение держится у него до момента написания книги (октябрь 1974 года). // Я видел такую смену ответов и у других больных, например, у Герти К., которой мы назначили леводопу повторно после четырехлетнего перерыва. На этот раз эффект был устойчивым — больная ведет стабильную, счастливую и спокойную жизнь, к ней вернулась способность говорить. Я не могу судить, имеет ли такой неожиданно благоприятный ответ на повторное назначение леводопы простое физиологическое объяснение, или же это результат последовательного внутреннего акта психофизиологического «примирения».]. Вообще, хотя это и не общее правило, пробуждение наиболее сильно выражено у больных самыми тяжелыми формами паркинсонизма и может быть практически мгновенным при «направленном внутрь» типе паркинсонической кататонии (как, например, у Эстер И.). У больных истинной болезнью Паркинсона пробуждение может растянуться на несколько дней, хотя обычно этот процесс занимает пару недель или около того. У постэнцефалитических больных, как показывают истории болезни, пробуждение бывает более скорым и более драматичным. К тому же больные постэнцефалитическим синдромом более чувствительны к леводопе и могут пробуждаться на одной пятой дозы или меньше, требуемой для активизации «обычных» паркинсоников.
