Столь же любопытные нюансы обнаруживаются и при сопоставлении статуса безумца со статусом ребенка. Ответственность за безумца так же, как и за ребенка, делегируется семье, но когда безумец отчуждается от семьи и передается психиатрической институции, «арбитром решений» для него становится врач. Это право передается врачу вместе с опекунством. Такая ломка традиционного института опеки и «вторжение врача в интимное пространство семьи», по мнению Кастеля, становится своеобразным фундаментом для развития в будущем семейной терапии в психоанализе и психиатрии XX в. Пока безумец подобен ребенку, заключает он, пока он еще не обрел юридического опекуна, вместо него будет принимать решения врач. Отождествление безумца и ребенка станет для зарождающейся практики психиатрической помощи основной аналогией. По Кастелю, сравнение безумного с ребенком есть «великая педагогическая аналогия медицины психического здоровья, в рамках которой развивается вся ее история»
[689]
. В сложной сети судейского аппарата и тюремных институций, семьи и муниципальных властей и развивается психиатрия как практика опеки безумцев, как наследница всех противоречий этой педагогической аналогии.
Кастель указывает, что в процессе формирования психиатрического пространства на поверхность одновременно с тенденцией госпитализации и медикализации выходило множество различных тенденций, одновременное сосуществование которых в чем-то напоминает развитие антипсихиатрии. Процессы конституирования психиатрии как практики заботы ни в коем случае, на его взгляд, не были однозначными. Параллельно с этими процессами развивалась практика домашней опеки и тенденции дегоспитализации и профилактической работы, разрабатывался проект помощи на местах в пределах амбулаторного сектора. И долгое время эти две парадигмы – интернирования и помощи на местах – сосуществовали. Однако, несмотря на все дискуссии, медицина сдалась под натиском старой тоталитарной традиции всеобщего интернирования безумцев.
Кастель связывает этот шаг назад не только с медицинской, но и с политической ситуацией. Только что свершившаяся во Франции революция, ратовавшая за братство и счастье граждан, не могла признать и открыто показать, что достаточно большая их группа так этого счастья и не обрела. Безумцы и другие асоциальные элементы угрожали признанию успешности революционного проекта и образовавшегося государства. Одновременно необходимость помощи безумцам была заменена сочувствием и опекой. Так формирующийся институт психиатрической помощи обрел свое лицо: «Либеральное общество и тоталитарное учреждение на самом деле функционировали как диалектическая пара. <…> Помощь становилась все более и более контролируемой»
[690]
.
Современная Пинелю и постпинелевская практика заботы о безумцах демонстрирует несколько черт, отчетливо проступающих, по Кастелю, и в психиатрии XX в. Во-первых, требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи.
Во-вторых, конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»
[691]
. В-третьих, отношения власти, связывающие невзаимными связями врача и пациента. Врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.
Опекунство в такой структуре и в таких отношениях имело не только терапевтический, но и политический смысл. Больной признавался утратившим разум, и потому не мог вновь обрести его сам. Он мог возвратить свою человечность, свое человеческое лицо только в акте подчинения воплощенной во враче верховной власти. Опекунство выступило своеобразной моделью всеобщего контроля за социальными отношениями, и институт психиатрической помощи и опеки стал наследником политического абсолютизма. В тех слоях населения, которые он опекал, в своих дисциплинарных методах и политических целях институт психиатрии представлял обновленную прежнюю политику опеки.
Однако институт опеки безумцев столкнулся с многочисленными проблемами: необходимо было оправдание для интернирования безумцев, жестких дисциплинарных мер и объяснения случаев исправления и неисправления. В попытках разрешить эти противоречия и появилась психиатрия не просто как пространство опеки, но и как медицинское пространство.
Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца. Появляются многочисленные работы о безумии, начинают предлагаться авторские классификации, и в последних посредством сравнения и сопоставления различных форм уточняется новое определение статуса безумия. Центральной фигурой в формировании института психиатрической помощи Кастель, как и большинство историков медицины, называет Филиппа Пинеля, воплотившего в своей деятельности основные тенденции зарождающейся госпитальной психиатрии.
Статус безумца формируется, по Кастелю, на основании разрабатываемой в рамках практики психиатрической помощи картины безумия и программы его коррекции. Первым элементом этой картины становится симптомология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья, как называет это пространство Кастель. В рамках нозографических классификаций очерчивается преимущественно антропологически-психологический портрет безумца. Его описывают как эгоцентричного и необщительного, погруженного в нереальный мир, лишенного самообладания и не контролирующего свои эмоции и поступки. Вторым элементом выступает социальное понимание расстройства, описание безумия как социального нарушения. Проводятся многочисленные исследования взаимосвязи безумия и общества, безумия и цивилизации, безумия и периодов социальной и политической нестабильности, и Кастель отмечает, что в этом смысле ошибочно говорить, будто медицина до XX в. двигалась лишь в направлении органической гипотезы. На его взгляд, в историческом отношении медицина психического здоровья является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.
Третий элемент выступал связующим звеном между первым и вторым элементами, между антропологическим и социальным уровнями учения о безумии, и описывал этический компонент – доминирование моральных причин в происхождении безумия. В те времена безумие признается порожденным моралью, а не какими-то внешними физическими причинами. И этот третий элемент упрочивал связь нарождающейся теории и устоявшейся практики. Четвертый элемент представлял саму практику морального лечения. Закономерно, что если моральные причины доминируют в происхождении безумия, то инструментом избавления от него должно стать моральное лечение. Оно к тому же связывает безумца нерушимыми связями с врачом, который этим исправлением руководит и подкрепляет необходимость института контроля.
