Специалисты отмечают необходимость комбинированного подхода к лечению остеопороза. Логично подкреплять назначение вышеописанных бисфосфонатов, ралоксифена и кальцитонина приемом кальция карбоната в суточной дозе 1000 мг и витамином D в дозе 800 МЕ (при нормальном уровне кальция в крови).
При остеопорозе с низкой интенсивностью ремоделирования костной ткани наиболее физиологичными из всех лекарственных средств, применяемых для лечения заболевания, являются активные метаболиты витамина D 3 . Их назначение сопровождается нормализацией обмена кальция и фосфора, процессов костеобразования, оптимизацией минерализации новых участков кости, улучшением нервно-мышечной передачи и функционирования мышц.
С этой целью используют синтетический препарат кальцитриол – активный метаболит витамина D 3 , который идентичен естественному активному метаболиту витамина D, образующемуся в печени как конечный продукт метаболизма витамина D. Он положительно влияет на процессы развития клеток-предшественников остеобластов, фибробластов, эпителия, миобластов, клеток иммунной системы и др. Наиболее часто используется витамин D и его активные метаболиты для терапии людей с сенильным (старческим) остеопорозом, ибо, как известно, с возрастом нарушается метаболизм витамина D3, снижается чувствительность клеточных рецепторов к производным витамина и их количество, нарушается всасывание витамина в кишечнике. Исследования показали, что целесообразно принимать активные метаболиты витамина D3 при любых формах первичного остеопороза (ювенильном, постменопаузальном, идиопатическом).
Опыт показал, что назначаемый в дозе 0,5 мкг в сутки женщинам в постменопаузе препарат снижает риск переломов позвонков почти в 2 раза, причем эффект выше при продолжительности лечения больше трех лет. При этом отмечается также двукратное снижение риска внепозвоночных переломов, кроме шейки бедра. В то же время по эффективности активные метаболиты витамина D уступают бисфосфонатам, в частности алендронату. При первичном остеопорозе кальцитриол не превосходит простые препараты витамина D по влиянию на риск возникновения переломов. Кальцитриол не рекомендуется беременным, кормящим матерям и людям с высоким уровнем кальция в крови (для предупреждения камнеобразования в почках).
Вместе с тем при лечении остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, было доказано преимущество альфакальцидола в снижении риска различных переломов. Он назначается в капсулах, начальная доза – 0,25—0,5 мкг в день. Однако иногда дозы могут достигать до 2,5 мкг в сутки, что зависит от исходных показателей интенсивности процесса костного образования, обмена кальция и фосфора и их динамики в ходе лечения. Этот препарат способствует быстрому увеличению количества кальция в крови и моче. Поэтому при его применении регулярно проводят исследования крови и мочи, чтобы своевременно отменить лечение. Особое внимание уделяется контролю состояния почек из-за возможности камнеобразования. Препарат хорошо зарекомендовал себя для предупреждения переломов, однако следует помнить, что принимать его надо под контролем врача. Вероятность его назначения возрастает в случаях, когда невозможно применение бисфосфонатов и ЗГТ.
Заменяет ли он витамин D? Нет! Препараты витамина D оказывают существенную помощь организму в восполнении необходимого количества витамина.
Поскольку гормонозаместительная терапия для женщин является пока одним из главных методов лечения, мы решили посвятить этому вопросу отдельную главу. С этой же целью в специальной главе представлен обширный материал по интенсификации двигательной активности.
Среди многообразия препаратов кальция для профилактики остеопороза наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие соли кальция и витамин D. В ряду комбинированных препаратов удачными лекарственными формами являются Кальций-D3 Никомед (в настоящее время представлен на фармакологическом рынке в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3) и Кальций-D3 Никомед Форте , содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D3. Таким образом, потребление 2 таблеток Кальция-D3 Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D. Кроме того, Кальций-D3 Никомед Форте может быть использован в комплексной терапии в сочетании с другими препаратами, о которых мы упоминаем в тексте.
КАЛЬЦИТОНИН Этот гормон, вырабатываемый щитовидной железой, инактивирует клетки-пожиратели костной ткани, снижая тем самым потерю костной массы. Его применяют в активной фазе заболевания, когда требуется энергичное лечение, чаще всего в случае перелома тела позвонков с выраженными болями. Нередко при этом назначают дополнительно соли кальция и препараты витамина D. В клинической практике используются кальцитонины рыб, которые обладают значительной терапевтической активностью.
Являясь белковым веществом, препарат при обычном приеме в виде таблеток разрушается, поэтому его необходимо вводить парентерально (подкожно или внутримышечно) или в виде назального аэрозоля. Парентеральный способ введения характеризуется сравнительно высокой частотой побочных эффектов (до 20 %). Наиболее распространенными осложнениями являются тошнота или рвота (менее 40 %), приливы жара к лицу (менее 35 %) и изменения кожи в месте инъекции (менее 10 %). Учитывая особенность этого способа введения кальцитонина, его используют преимущественно короткими курсами при острых состояниях.
Интраназальное введение, при котором кальцитонин проникает в кровяное русло через слизистую оболочку носа, вызывает значительно меньшее число побочных реакций и более удобно для продолжительного применения. Таким образом, аэрозольная форма является наиболее предпочтительной фармакологической формой препарата для лечения остеопороза. Из возможных побочных эффектов отмечают раздражение слизистой оболочки носа, которое отмечается почти у 30 % пациентов после пятилетнего лечения. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения (менее 15 % больных), другие назальные симптомы (менее 15 %) и изъязвление слизистой оболочки носа (менее 5 %). В большинстве случаев эти побочные реакции выражены в легкой форме и не требуют отмены препарата. В целом серьезные осложнения при применении назальной и парентеральной форм кальцитонина встречаются менее чем у 1 % больных. При длительном (1–5 лет) приеме этот препарат способствует повышению минеральной плотности ткани кости, например, в позвоночнике на 1–1,5 %. Однако такой, на первый взгляд несущественный, прирост МПКТ сопровождается значительным снижением риска переломов. Так, наблюдение за большой группой женщин с остеопорозом, которые ежедневно применяли назальный аэрозоль кальцитонина лосося в течение 5 лет в дозе 200 МЕ, показало, что снижение риска переломов позвонков у них составило 33–36 %.
В то же время существенного влияния кальцитонина на риск перелома шейки бедра и другие внепозвоночные переломы не отмечено. Специалисты считают, что назначение препарата на фоне длительной кортикостероидной терапии также способствует повышению минеральной плотности ткани кости.
Еще один важный аспект эффективности использования кальцитонина – профилактика послеоперационной потери костной ткани, особенно у больных с переломами шейки бедра. Раннее послеоперационное применение препарата имеет важное клиническое значение у пожилых людей с переломами. Препарат ускоряет сращение переломов, предупреждает развитие остеопороза, связанного с длительным неподвижным положением конечности, способствует сокращению постельного режима, оказывает обезболивающее действие.
