В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно достаточно эффективно предсказывать риск переломов. Следует, вероятно, ожидать, что вскоре появится дешевая и простая аппаратура для ультразвуковой диагностики остеопороза, что даст возможность использовать ее в широкой практике.
С помощью методов костной денситометрии можно судить об основных показателях прочности кости. Они определяют потерю костной ткани по сравнению с возрастной нормой с точностью до 1–2 %. С помощью этих приборов можно не только поставить диагноз, но и в дальнейшем следить за эффективностью профилактики и лечения. Отмечено, что они не дают никакой информации об уровне метаболизма (обмена) костной ткани. С этой целью используются биохимические маркеры. Они позволяют оценить скорость протекания процесса ремоделирования и его нарушения, ибо отслеживают изменения костеобразования и костной резорбции (рассасывания ткани). Наиболее точным маркером костного образования признают исследование содержания остеокальцина в крови. Из многочисленных маркеров резорбции костной ткани предпочтение отдают деоксипиридинолину.
С помощью костных маркеров можно учитывать потерю костной массы, предусмотреть переломы костей скелета и, что очень важно, оценивать результаты терапии остеопороза. По этим биохимическим показателям судят о результатах лечения, об адекватности дозы препарата и его переносимости. Важно, что исследование биохимических маркеров рекомендуют производить через каждые три месяца после начала лечения, в то время как повторные денситометрии целесообразно повторять не чаще одного раза в год. Следует помнить, что на результаты этого исследования влияют некоторые факторы (суточные и сезонные колебания, менструальный цикл, пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
Описанные методы исследования признаны надежными способами диагностики остеопороза. С целью предупреждения последующих переломов, вероятно, профилактическое обследование и лечение необходимо проводить в группах риска.
Факторы риска : ранняя менопауза, аменорея, снижение уровня андрогенов у мужчин, лечение кортикостероидами, повышенная функция щитовидной железы, заболевание кишечника, истощение, тяжелые поражения печени и почек.
Видимые симптомы заболевания : изменения костей на рентгенограмме, перенесенный перелом после незначительной травмы, уменьшение роста.
После выявления этих факторов риска следует решить вопрос о возможном обследовании в специализированном центре.
Нельзя забывать и о необходимости дифференциальной диагностики при выявлении изменений на рентгенограммах. У пожилых людей, прежде всего, следует исключить метастазы злокачественных опухолей в кости. И это очень важно, ибо чаще всего они выявляются в пояснично-грудном отделе позвоночника, излюбленной локализации проявления остеопороза, при котором, правда, деформация позвонков имеет определенные особенности. В сложных случаях производят специальные лабораторные анализы, реже – гистологическое исследование костной ткани.
Глава 6 БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Цель лечения остеопороза – предупреждение возникновения переломов, ликвидация их последствий, возращение пациентов к активной жизни. Основные составляющие – рациональное питание, богатое кальцием и витамином D, профилактика травм и двигательная активность, гормонозаместительная терапия (для женщин), улучшение процесса строительства костной ткани (фториды, анаболики, гормоны роста, препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты, кальцитонин).
До настоящего времени не разработаны четкие общепринятые терапевтические программы и методики лечения остеопороза, что, по-видимому, объясняется его многофакторной природой и сложным механизмом возникновения и развития болезни. Задачей известных терапевтических методов является сбалансирование процесса строительства костной ткани, замедление или прекращение потери костной массы, уменьшение болевого синдрома в позвоночнике и конечностях, улучшение функционального состояния больного и предотвращение возможных падений, восстановление трудоспособности и психоэмоционального состояния.
Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, то перспективна комбинированная терапия, в которой сочетаются препараты с различным механизмом действия, влияющие на разные стороны процесса костного ремоделирования, что позволяет повысить терапевтический эффект и снизить частоту и выраженность побочного действия. При этом используется постоянный или прерывистый режим лечения.
Мы не ставим перед собой задачу осветить вопросы организации индивидуального лечения. Это прерогатива лечащего врача. А вот дать оценку различных групп препаратов необходимо, чтобы читатель получил о них достаточную информацию.
Сегодня в мире выработан определенный стандарт базовой терапии . В настоящее время существует целый ряд лекарственных препаратов для лечения остеопороза с доказанной эффективностью. Часть из них зарегистрирована в Российской Федерации (табл. 1).
Таблица 1
Лекарственные препараты для лечения остеопороза, зарегистрированные в России
Выбор препарата для конкретного пациента обусловлен его полом, вариантом остеопороза (постменопаузальный, сенильный, вторичный), его тяжестью (переломы в анамнезе), сопутствующими заболеваниями, предпочтительным путем введения и другими факторами.
Для лечения и профилактики остеопороза в зависимости от его тяжести и выраженности применяют кальцитонин, бисфосфонаты, фториды, активные метаболиты витамина D, соли кальция.
Одни препараты назначают для того, чтобы замедлить рассасывание костной ткани (эстрогены, бисфосфонаты, кальцитонин, кальций), другие – чтобы стимулировать костеобразование (фториды, гормон роста, паратиреоидный гормон, анаболики, андрогены). Третья группа препаратов многопланового действия: активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.
Опыт мировой практики показал, что рациональное использование существующих препаратов вполне удовлетворяет критериям эффективности терапии. До сих пор определенное значение в лечении остеопороза у женщин имеет гормонозаместительная терапия. Но использовать ее можно далеко не всегда. К счастью, существуют альтернативные методы.
БИСФОСФОНАТЫ Новая эра в лечении заболеваний костей началась около 20 лет назад, когда были внедрены в практику бисфосфонаты. Эти химические вещества быстро достигают поверхности костей и оказывают энергичное воздействие на остеокласты – клетки-«пожиратели» костной ткани. Таким образом приостанавливается кризис убыли костной массы. Эти препараты необычайно эффективны и при метастазах злокачественных опухолей в кости. Они приостанавливают не только разрушение кости, но и рост метастазов опухоли. Бисфосфонаты, оказывая влияние на клетки-разрушители, позволяют клеткам-строителям продолжать свою работу, создавая на долгие годы положительный баланс для костной ткани, качество которой от проводимого лечения не страдает.
