Прошло совсем немного времени, и изобретение Листера пополнило собой развивающийся арсенал раковой хирургии. В 1869 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Прим, используя эфир для анестезии и карболовую кислоту в качестве антисептика. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций, однако три года спустя умерла от метастаз в печени. Затем Листер провел еще одну обширную ампутацию на раковом пациенте, скорее всего с саркомой в бедре. К середине 1870-х годов удаление опухоли молочной железы стало для Листера рутинной операцией, а вдобавок он научился удалять пораженные раком подгрудные лимфатические узлы.
Анестезия и антисептика — два этих открытия-близнеца стали технологическими прорывами, освободившими хирургию из тесного кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовой кислотой, новое поколение хирургов повело атаку на устрашающе сложные анатомические процедуры, некогда отработанные Хантером и его коллегами на трупах. Начался сияющий век хирургии: в последующее столетие хирурги увлеченно атаковали рак, бесстрашно вскрывая тела пациентов и удаляя опухоли.
Эмблемой этой эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял талант и к музыке, и к хирургии. Эти профессии до сих пор нередко идут бок о бок. Обе требуют необычайного мастерства рук, обе совершенствуются годами, обе зависят от точности, быстроты реакции и гибкости пальцев. В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости с целью удаления злокачественных образований. До тех пор смертность пациентов после внутриполостных операций была пугающей. Бильрот подошел к проблеме тщательно и методично: почти десять лет он методично вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов, определяя наиболее безопасные способы проникнуть внутрь, и к началу 1880-х годов разработал методы внутриполостных операций. «Само по себе это уже достаточное доказательство того, что такая операция возможна, — писал он. — Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение показаний и развитие техники для всех возможных ситуаций. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к тому, чтобы исцелять несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми».
В Венской клинической больнице, где Бильрот получил место профессора, он со своими студентами начал осваивать и активно применять на практике множество различных техник по удалению опухолей из желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, надеясь тем самым полностью избавить весь организм от рака. Переход от исследования к лечению обнаружил непредвиденные трудности. Задачей ракового хирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Однако вскоре Бильрот осознал, что это требовало поистине божественной изобретательности и вдохновения.
Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. К сожалению, рак так часто выходил за пределы нормальной человеческой анатомии, так искажал и уродовал ее, что для его обуздания приходилось изобретать новые, ненормальные рамки. Например, для удаления дистального конца пораженного раком желудка Бильроту пришлось соединить оставшуюся после операции часть желудка с ближайшим отделом тонкого кишечника; при удалении всей нижней половины желудка остаток прикреплялся к тощей кишке. К середине 1890-х годов Бильрот, пользуясь этими новейшими анатомическими модификациями, провел сорок одну операцию по удалению гастрокарциномы. Девятнадцать пациентов выжили.
Эти процедуры представляли важнейшие на тот момент достижения в лечении рака. К началу двадцатого века многие локально ограниченные разновидности рака (то есть первичные опухоли без метастаз) можно было удалить хирургическим путем. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, прямого кишечника и легких. Если эти опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, то операции приносили исцеление значительному числу пациентов.
Однако вопреки этим выдающимся достижениям некоторые виды рака — причем с виду тоже носящие местный характер — повторно возникали после операции, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались за операционные столы и резали, словно играя с раком в кошки-мышки, пока тот медленно, кусок за куском опустошал тело больного.
Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма при помощи решительной и обширной хирургической операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно исцелить радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и полностью, так что не останется ни малейших следов? В эпоху, завороженную могуществом и изобретательностью хирургов, сама мысль о том, как нож хирурга вырезает рак на корню, манила чудесными обещаниями. Она сулила взорвать и без того близкий к взрыву мир онкологии — точно петарда, брошенная в пороховой погреб.
Радикальная идея
Профессор, радуясь поводу
Объяснить фундаментальные принципы,
Подходит и говорит мне:
«Ампутируй грудь».
«Простите, — скорбно отзываюсь я, —
я не помню, как это делается».
Родольфо Фигуроа. Сборник «Поэты-медики»
Все закончено: она одета, аккуратно и скромно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс — и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты — мы все, до единого — плакали, точно дети; хирург обнял ее.
Джон Браун, описание мастэктомии в XIX веке
Уильям Стюарт Холстед, чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, не добивался подобной известности. Напротив, он получил ее практически по умолчанию — подобно тому как вкладывают скальпель в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до предела и логического совершенства идею своих предшественников — и она навсегда осталась соединена с его именем.
Холстед родился в 1852 году в семье зажиточного текстильного коммерсанта в Нью-Йорке. Он окончил престижную Филлипсовскую академию в Эндовере и поступил в Йельский университет, где внимание учителей и наставников привлекали скорее его атлетические способности, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно — выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера коммерсанта его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете. Его тут же заворожила анатомия. И это увлечение, подобно многим иным интересам Холстеда в последующие годы — чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, — быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник по анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел к живым пациентам.
В середине 1870-х годов Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нью-йоркской больнице Бельвю, где не было недостатка в пациентах. Он делил свое время между учебой в колледже и работой и метался по Нью-Йорку между больницей и университетским кампусом, отстоящими друг от друга на несколько миль. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа у него развилось нервное истощение. Несколько недель он приходил в себя на Блок-Айленде, а затем, встряхнувшись, возобновил исследования с прежними энергией и пылом. Эта же схема — героическое, сверхчеловеческое усердие, а затем полное опустошение и коллапс — стала фирменной чертой подхода Холстеда к любой проблеме. Она оставила заметный отпечаток на его подходе к хирургии, хирургическому образованию — и раку.
