Подобно безумным картографам, химиотерапевты лихорадочно вычерчивали все новые и новые схемы, как победить рак. МОПП, сочетание, оказавшееся успешным для болезни Ходжкина, испытали во всех возможных комбинациях на раке молочной железы, легких и яичников. Клиническим испытаниям подвергались все новые и новые сочетания — каждое новое агрессивнее предыдущих, каждое помечено своим загадочным, почти не поддающимся расшифровке названием. Роуз Кушнер, к тому времени член Национального экспертного совета по онкологии, предостерегала врачей о пропасти, возникающей между ними и их пациентами. «Говоря, что побочные эффекты выносимы и приемлемы, онкологи имеют в виду, что от этого не умирают, — саркастически писала она. — Но если вас выворачивает наизнанку с такой силой, что лопаются сосуды в глазах… они не считают это достойным упоминания. Врачей совершенно не волнует, облысеете ли вы… Улыбчивый онколог понятия не имеет, тошнит ли его пациентов».
Языки страдания разделились. С одной стороны стояли «улыбчивые онкологи», а с другой — их пациенты. В пьесе Эдсон «Эпилог» профессия врача представлена не в лучшем виде. Молодой онколог, олицетворяющий этот раскол, опьяненный ощущением всемогущества, изливает потоки бессмысленной чуши — несуществующих лекарств и сочетаний, а его пациентка, профессор английской литературы, смотрит на него в немом ужасе и ярости: «Гексаметофосфацил с винплатином для усиления эффекта. Первое — триста миллиграммов, второе — сто миллиграммов. Сегодня третий день второго цикла. Оба цикла — дозировка по полной».
Знать врага
Сказано — если ты знаешь врагов своих и себя самого, тебе не страшны и сотни битв; если не знаешь врагов, но знаешь себя, то из каждых двух битв одну выиграешь, а вторую проиграешь; если же не знаешь ни врагов, ни себя, потерпишь поражение в любой битве.
Сунь-цзы
Пока армада цитотоксической терапии вела все более яростные сражения с раком, на периферии этих битв начали слышаться отдельные голоса несогласных. Эти голоса объединяли две общие темы.
Во-первых, говорили несогласные, неизбирательная химиотерапия, выплескивающая на больных цистерны ядовитых препаратов, не может быть единственной стратегией борьбы с раком. Что бы ни гласила общепринятая догма, раковые клетки обладают уникальными и специфическими слабыми местами, делающими их особенно уязвимыми для тех или иных химических веществ, которые практически не оказывают воздействия на нормальные клетки.
Во-вторых, обнаружить такие специфические химические вещества можно лишь изучением биологии раковой клетки. Существует терапия, специфичная для того или иного типа рака, однако узнать ее можно лишь снизу вверх, то есть решив основные биологические загадки для каждого рака по отдельности, а не сверху вниз, усилением химиотерапии и эмпирическим подбором клеточных ядов. Направленную атаку на тот или иной тип раковых клеток надо начать с определения их биологического поведения, генетической структуры, уникальных, свойственных лишь им слабых мест. Поиски «волшебной пули» следует начинать с понимания волшебной цели.
Самый зычный из этих голосов раздавался из самого неожиданного источника. Он принадлежал Чарльзу Хаггинсу, хирургу-урологу, по роду профессии не имеющему отношения ни к клеточной биологии, ни к онкологии. Областью интересов Хаггинса были железы секреции. Он родился в 1901 году в Новой Шотландии, вначале 1920-х годов учился в Медицинской школе Гарварда (где мимолетно пересекся с Фарбером) и получил квалификацию хирурга в Мичигане. В 1927 году, в возрасте двадцати шести лет, он получил назначение в штат Чикагского университета в качестве хирурга-уролога, специалиста по заболеваниям мочевого пузыря, почек, половых органов и простаты.
Назначение Хаггинса воплотило всю самоуверенность и спесь хирургии — ведь он не специализировался ни в урологии, ни в онкологии. В ту эпоху концепция хирургической специализации оставалась весьма расплывчатой. Если, гласило общее мнение, врач умеет вырезать аппендикс или лимфоузел, то что помешает ему научиться вырезать почку? Хаггинс «добрал» урологию на ходу — за шесть недель, по учебнику — и, преисполненный оптимизма, явился в Чикаго, рассчитывая найти там процветающую обширную практику. Однако его новая клиника, расположенная в каменной башне неоготического стиля, пустовала всю зиму — очевидно, расплывчатость хирургической специализации не вдохновляла больных. Хаггинсу надоело сидеть под сквозняком в пустой приемной, заучивая наизусть учебники и журналы, и он сменил тактику: отправился в лабораторию, где в ожидании пациентов коротал дни за изучением урологических болезней.
Выбор врачебной специализации означает выбор и одной из основных телесных жидкостей: для гематологов — кровь, для гепатологов — желчь. Хаггинсу достался секрет простаты: текучий желтоватый раствор солей и сахаров, питающий и поддерживающий сперму. Источник этой жидкости, простата (или предстательная железа) — небольшая железа, расположенная у мужчин в промежности, — охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Ее обнаружил и нарисовал в анатомическом атласе Везалий. Формой и размером она напоминает грецкий орех, однако таит чудовищную угрозу рака. На долю рака простаты приходится треть всех раков у мужчин — вшестеро больше, чем на долю лейкемий и лимфом. При вскрытии мужчин старше шестидесяти лет у каждого третьего обнаруживаются те или иные следы злокачественного заболевания простаты.
Вдобавок к такой потрясающей распространенности рак простаты еще и удивительно разнообразен в проявлениях. У подавляющего большинства больных он протекает вяло — старики чаще умирают с раком простаты, чем от него, — но у некоторых пациентов метастазирует и образует болезненные очаги в костях и лимфатических узлах.
Хаггинса, собственно, интересовал не рак, а физиология секрета простаты. Было известно, что женские гормоны — например эстроген — регулируют рост тканей молочной железы. Рассуждая по аналогии, можно было предположить, что мужские гормоны регулируют рост нормальной простаты, а через нее и образование ее основного продукта, секрета простаты. В конце 1920-х годов Хаггинс изобрел приспособление для сбора драгоценных капель секрета у собак. Он отводил мочу, вводя катетер непосредственно в мочевой пузырь, а к выходному отверстию простаты пришил пробирку. Это было единственное его хирургическое изобретение за всю жизнь.
Теперь у него появилась возможность измерять функции простаты, подсчитывая количество выработанной железой жидкости. Он обнаружил, что, если удалить у пса яички — тем самым лишив тестостерона, — простата сморщится и уменьшится в размерах, а выработка секрета практически прекратится. Если же он вводил кастрированным собакам очищенный тестостерон, то экзогенный гормон предотвращал уменьшение простаты. Таким образом, размножение и функционирование клеток простаты напрямую зависели от гормона тестостерона. Женские половые гормоны поддерживают жизнь клеток молочной железы, мужские же, как выяснилось, оказывают такой же эффект на простату.
Хаггинс хотел углубиться в метаболизм тестостерона и клеток простаты, однако его экспериментам помешала одна своеобразная проблема. Из всех млекопитающих рак простаты встречается только у собак, людей и львов — и во время работы Хаггинс регулярно сталкивался с заметными опухолями простаты у подопытных животных. «Весьма досадно во время исследования метаболизма получить собаку с раком простаты», — писал он. Первым его побуждением было исключать таких животных из опытов, но потом он задумался: «Если лишение тестостерона оказывает столь губительный эффект на нормальные клетки простаты, то как оно повлияет на раковые клетки?»
