Любые количественные измерения болезней, доказывал Бреслоу, по сути своей субъективны и неизменно кончаются измерением нас самих. Объективные решения должны базироваться на нормативных. Бейлар и Смит могут сказать, сколько жизней спасли или потеряли онкологи, — но чтобы решить, стоила ли игра свеч, нужно начать с вопроса, а что значит «стоить»: например, стоит ли спасение жизни пятилетнего ребенка больше, чем спасение жизни старика? Предложенная Бейларом и Смит «основополагающая мера клинического результата», то есть смертность, далека от фундаментальности. Смерть (или по крайней мере социальное значение смерти) можно считать и пересчитывать разными способами — зачастую приводящими к совершенно противоположным выводам. Бреслоу утверждал: то, как мы оцениваем тот или иной недуг, зависит от нашей самооценки. Общество и болезнь видят друг друга в зеркалах, где каждый протягивает другому тест Роршаха.
Быть может, Бейлар и согласился бы с этими философствованиями, но перед ним стояла более прагматическая задача. Он использовал цифры, чтобы доказать принцип. Как уже указал Карнс, на государственном уровне единственное вмешательство, которое бы понизило уровень смертности от любого заболевания, — это профилактика. Какие бы критерии для оценки прогресса в войне против рака ни выбрать, замечания Бейлара оставались в силе: Национальный институт онкологии, одержимый погоней за способами лечения, профилактикой начисто пренебрег.
Огромная часть бюджета НИО — не менее восьмидесяти процентов — тратилась на поиски стратегий лечения рака, а на долю профилактики приходилось не более двадцати процентов. К 1990 году эта цифра выросла до тридцати процентов, то есть из двухмиллиардного исследовательского бюджета на исследования в области профилактики рака было потрачено шестьсот миллионов. В 1974 году, рассказывая Мэри Ласкер о деятельности НИО, директор института Франк Раушер восторженно описывал тройной подход к борьбе с раком: «Лечение. Реабилитация. Регулярная медицинская помощь». Отсутствие упоминания о профилактике или ранней диагностике вполне симптоматично: НИО не рассматривал профилактику рака как важное направление.
Точно такие же перекосы наблюдались и в частных исследовательских институтах. Например, в нью-йоркской Мемориальной больнице Слоана-Кеттеринга лишь одна из почти сотни лабораторий в 1970-е годы разрабатывала программу профилактики. В начале 1960-х годов один исследователь провел опрос среди врачей-онкологов и потрясенно обнаружил, что «никто даже не предлагает никакой идеи или теории профилактики рака». Профилактикой, как сухо подытоживает он, занимались постольку-поскольку.
По мнению Бейлара, такой перекос в приоритетах стал побочным продуктом научного стиля 1950-х годов — книг вроде «Исцеления от рака» Гарба, помпезно предсказывающих немыслимые победы, почти гипнотической убежденности ласкеритов, что рак научатся лечить в ближайшее десятилетие, и закаленного, неувядающего энтузиазма исследователей вроде Фарбера. Концепция прослеживалась в глубь времен, к знаковой симптоматичности излюбленного выражения Эрлиха «волшебная пуля». Наступательная, оптимистичная и рационалистичная концепция волшебных пуль и чудодейственных исцелений решительно смела в сторону пессимизм, окружающий рак, и радикально преобразила историю онкологии. Однако теория о едином «лекарстве» от рака и общем решении для всех типов недуга выродилась в закостеневшую догму. Бейлар и Смит отмечали: «Для достижения заметного прогресса в борьбе против рака необходимо сместить ударение с исследований, посвященных поиску лечения, на исследования, посвященные профилактике болезни… Прежде чем двигаться дальше в погоне за лечением, которое всегда недостижимо, но всегда кажется таким близким, надо прямо, объективно и смело разобраться с разочарованиями прошлого».
Часть четвертая
ПРОФИЛАКТИКА — ЭТО ЛЕЧЕНИЕ
Сперва следует заметить, что 1960–1970-е годы стали свидетелями не столько трудного рождения методов профилактики, сосредоточенных на вызывающих рак факторах окружающей среды и стиля жизни, сколько трудного возрождения старых традиций интереса к причинам рака.
Дэвид Кантор
Идея профилактической медицины какая-то не очень американская. Исходя из нее, в первую очередь следует осознать, что наш враг — это мы сами.
«Чикаго трибьюн», 1975 г.
Точно такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет причин проводить экспериментальную работу в этом направлении.
Леонард Шееле, министр здравоохранения США, о связи между раком и курением
Черные гробы
Был мал я, когда умерла моя мать,
И только едва начинал лепетать,
Отец меня продал; теперь же для вас
Камины я чищу, а сплю я — чумаз…
И Том замолчал, отвернулся к стене,
И видел он сто трубочистов во сне,
Там были и Джонни, и Виллим, и Боб, —
И каждого в черный упрятали в гроб.
Уильям Блейк. Трубочист
[17]
В 1775 году, более чем за век до того как Эрлих грезил о химиотерапии или Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил заметное увеличение числа пациентов с раком мошонки. Первым делом методичный, настойчивый и нелюдимый Потт решил разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Количество больных не уменьшалось, зато среди них выявилась глобальная тенденция: практически все пациенты были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу — нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы они не застряли в узком каминном проходе. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, «характерна для определенной группы людей… а именно трубочистов. Болезнь неизменно начинается с нижней части мошонки, где образуется поверхностная, болезненная, рваная и уродливая на взгляд язва с твердыми приподнятыми краями… Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи чаще всего думают, что болезнь носит венерический характер, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение».
Потт и сам мог бы удовольствоваться таким напрашивающимся объяснением. В георгианской Англии трубочисты считались скопищем всевозможных болезней — вшивые, чахоточные, сифилитики, изуродованные оспой, — так что «рваную и уродливую язву» чаще всего списывали на счет заболевания, передающегося половым путем, обрабатывали ядовитым раствором на основе ртути и сбрасывали со счетов. Распространенное присловье гласило: «Сифилис — это одна ночь с Венерой, а потом тысяча с Меркурием». Тем не менее Потт искал глубокого, системного объяснения. Если, спрашивал он, болезнь носит венерический характер, с какой это стати она является принадлежностью лишь одной конкретной профессии? И почему обычное средство от таких недугов — ртуть — вызывает ухудшение?
