Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническим, рентгенологическим, физиологическим, ультрасо-нографическим) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть.
Обследование больного включает выполнение проб-тестов для получения необходимых сведений о функции венозной системы нижних конечностей.
Проба Броди-Троянова-Гриделенбурга.
Для выполнения этой пробы необходимо в положении лежа поднять исследуемую конечность примерно на 45–60° для опорожнения венозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцами или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут под давлением примерно 100 мм рт. ст., после чего больной переходит в вертикальное положение. Подкожные вены сначала остаются в спавшемся состоянии, однако в течение 30 с постепенно наполняются кровью, поступающей с периферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранив сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови, это проявляется в виде бегущей пульсовой волны.
Момент ретроградного наполнения поверхностной венозной системы можно определить и пальпаторно, так как над узлом иногда наблюдается характерное дрожание. Такой результат пробы свидетельствует о недостаточности клапана устья клапанов большой подкожной вены.
Положительный результат пробы указывает на недостаточность клапанов подкожной вены при ее быстром наполнении. Отрицательный результат: поверхностные вены быстро (за 5-10 с) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены в области овальной ямки, и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен вследствие несостоятельности клапанов вен.
Нулевой результат: вены заполняются медленно (в течение 30 с), и сдавление большой подкожной вены, так же как и устранение последнего, на степень и скорость этого наполнения влияния не оказывает (клапанная недостаточность поверхностной вены отсутствует).
Симптом Гаккенбруха. При кашле происходят сокращение диафрагмы с некоторым уменьшением просвета нижней полой вены и резкое повышение внутрибрюш-ного давления, что при недостаточности клапанов быстро передается по общей и наружной подвздошной венам в бедренную, основной ствол большой подкожной вены и варикозный узел, в котором положенные пальцы ощущают явный толчок.
Проба Барроу-Жейниса. Исследуемый лежит на спине. После опорожнения подкожных вен путем поднятия обследуемой конечности на 40–60° в этом положении накладывают 3 жгута, сдавливающие только подкожные вены: в самом верхнем отделе бедра под овальной ямкой, над коленным суставом, под коленным суставом в верхней трети голени. Затем обследуемый переводится в вертикальное положение. Быстрое набухание варикозных узлов на каком-либо отрезке конечности между жгутами указывает на наличие в этом участке соединяющих вен с недостаточными клапанами. Быстрое наполнение узлов голени может произойти только через соединительные вены с недостаточными клапанами в нижнем ее отделе. Точную локализацию этого перфоранта можно установить, перемещая самый нижний жгут книзу и повторяя пробу, пока не прекратится наполнение узлов дистальнее жгута.
Проба Пратта также позволяет установить наличие недостаточности клапанов соединяющих вен и их уровень.
В горизонтальном положении больного поднимают исследуемую конечность, энергичным поглаживанием рукой от периферии к центру конечности опорожняют подкожные вены. Накладывают резиновый бинт от основания пальцев до паховой складки так туго, чтобы он полностью сдавил только подкожные вены. Затем над бинтом под овальной ямкой накладывается тонкий резиновый жгут для сдавления подкожной вены и обратного тока крови по ней. Больной переходит в вертикальное положение, и исследующий начинает по одному витку медленно снимать сверху резиновый бинт, натягивая его при этом так, чтобы нижележащий виток продолжал сдавливать лежащие над ним вены. Как только между жгутом и бинтом открывается промежуток шириной в ладонь, под жгутом туго накладывают второй резиновый бинт, который постепенно обвивает конечность книзу, по мере того как виток за витком снимается первый эластичный бинт. При этом между бинтами должен оставаться промежуток 5–6 см. Как только при снятии витка первого бинта открывается наполненный и напряженный варикозный узел или такой же участок варикозной вены, то он сразу отмечается на коже (2 %-ной бриллиантовой зеленью или настойкой йода) как место впадения соединительной вены с недостаточными клапанами. Таким путем обследуется вся конечность.
Маршевая проба Дельба-Пертеса служит для определения проходимости глубоких вен и выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больному предлагается двигаться быстрым шагом в течение 5-10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности клапанов соединительных вен опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после 5-10 мин интенсивной ходьбы не спадут, а, наоборот, возникнет еще более выраженное напряжение узлов и появится ощущение распирающей боли, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Однако следует подчеркнуть, что перечисленные функциональные пробы носят относительную информативность.
Наиболее точную и полную картину состояния нижних конечностей со всеми явными и скрытыми нарушениями представляет венография (флебография). Для проведения подобного исследования необходимо присутствие опытного рентгенолога. Он вводит в сосуды обследуемого рентгеноконтрастное вещество. Затем, после распределения этого вещества по венам, делает рентгенограмму ног в различных проекциях при различных положениях тела, а также при вдохе и выдохе, при задержке дыхания и напряжении всех мышц. На полученной венограмме прекрасно видны все нарушения строения венозных клапанов. Однако это очень трудоемкий способ диагностирования. Ретроградная флебография бедра и голени в вертикальном или наклонном положении больного позволяет выявить степень патологического расширения поверхностных и глубоких вен. Устанавливаются также наличие или отсутствие патологического кровотока по глубоким венам, месторасположение и состояние клапанного аппарата.
Кроме рентгенологического метода, используют функционально-динамическую флебоманометрию, при которой измеряют венозное давление, так же как и в предыдущем случае, при различных динамических нагрузках. Венозное давление является наиболее точным показателем, объективизирующим в определенной степени работу мышечно-венозной «помпы». В спокойной вертикальной позиции при любой форме хронической венозной недостаточности венозное давление в нижних конечностях не может быть выше должного гидростатического. Поврежденные клапаны можно определять с помощью ультразвукового доплеровского детектора. Принцип его работы основан на свойствах звуковых волн проникать в толщу мышц. Когда врач проводит щупом доплеровского детектора по ноге, в головке щупа вырабатываются ультразвуковые волны. По различным отражениям этих волн чувствительный датчик, расположенный в щупе, производит различные звуковые сигналы. Обычно при таком методе исследования врач просит пациента глубоко вдохнуть, задержать дыхание и напрячься, не выдыхая воздуха. При этом давление в венах ног повышается. При выдохе давление снижается, и объем кровотока через вены увеличивается. Все эти изменения тут же отражаются на мониторе. В медицине такое исследование называется пробой Вальсальва.
