3) внедрение двойного гастродуоденального зонда позволило наиболее полно собирать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое.
Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование
Для дуоденального зондирования применяют тонкий зонд с металлической оливой, имеющей отверстия.
Исследование производится натощак. Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Чаще всего используют 33 %-ный раствор магния сульфата, сорбит, ксилит. При проведении многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин. Фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество.
I фаза – желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя. В состав желчи А входят кишечный сок, секрет поджелудочной железы и желчь, попавшая в двенадцатиперстную кишку до зондирования и в период зондирования. Желчь А отражает состояние двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Продолжительность фазы 20–40 мин. Количество желчи 15–45 мл. Цвет золотистый. Прозрачна. Консистенция тягучая.
Относительная плотность 1,003-1,016. Реакция нейтральная или щелочная. Уменьшение количества желчи в I фазу – гипосекреция, а также выделение более светлой желчи отмечается при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекреция в этой фазе часто наблюдается при холецистите. Увеличение количества выделяемой желчи – гиперсекреция – возможно после холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе.
II фаза – закрытого сфинктера Одди – время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления желчи А1. Продолжительность фазы 3–6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонией сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обусловливает удлинение этой фазы.
III фаза – желчь А1 – печеночная желчь из ductus holedochus после введения раздражителя до появления желчи В. Отражает состояние желчных путей внутри печени. Продолжительность фазы 3–4 мин. Количество 3–5 мл. Цвет золотистый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,007-1,005. Реакция щелочная. Удлинение III фазы может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде. Количество желчи этой фракции уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока.
IV фаза – желчь В – желчь из желчного пузыря, выделяющаяся вследствие сокращения желчного пузыря. Отражает преимущественно состояние желчного пузыря. Продолжительность фазы 20–30 мин. Количество 20–50 мл. Цвет оливковый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,016-1,032. Реакция щелочная. Укорочение времени выделения желчи В при ее темной окраске указывает на преждевременное ослабление сокращения общего желчного протока или свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Более длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном ее количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной желчи может быть связано с уменьшением объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря.
Продолжительность фазы 20–35 мин. Количество зависит от продолжительности зондирования. Цвет золотистый. Прозрачная. Относительная плотность 1,007-1,011. Реакция щелочная. Замедленное ее истечение отмечается при поражении печеночной паренхимы.
Отсутствие желчи В наблюдается в следующих случаях:
1) закупорка пузырного протока камнем или новообразованием;
2) нарушение сократительной способности желчного пузыря вследствие воспалительных изменений;
3) потеря желчным пузырем способности концентрировать желчь вследствие воспалительных изменений;
4) отсутствие «пузырного» рефлекса, т. е. опорожнения желчного пузыря в ответ на введение общепринятых раздражителей.
V фаза – «печеночная» желчь С – желчь, попадающая в двенадцатиперстную кишку в период зондирования. Отражает состояние мелких желчных путей внутри печени.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование необходимо проводить сразу же после получения дуоденального содержимого. Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопом (окуляр 10х, объектив 40х).
В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.
Лейкоциты
Большое количество лейкоцитов в порциях В и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит). Также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – пищевой лейкопедез).
Эпителиальные клетки
Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях В и С (лейкоцитоидов) может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.
Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого. Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция.
Микролиты – темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина.
Кристаллы холестерина – тонкие, бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом. Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина.
Кристаллы жирных кислот
Нежные, тонкие, бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого.
Простейшие и гельминты
Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии.
