Особенно опасен осложнениями трансмуральный инфаркт — крупноочаговый некроз, поражающий все слои сердечной мышцы. Сердечная недостаточность может проявиться признаками шока или отека легких. Разрыв сердца возникает в первую неделю и ведет к его внезапной остановке. Тромбоэмболия легочной артерии вызывает внезапную смерть или развитие острой сердечной недостаточности.
Подострый период продолжается до 4–5 недель от начала заболевания. В это время начинает формироваться рубец в месте гибели сердечной мышцы. Из осложнений этого периода часто встречается аневризма сердца. Аневризма представляет собой истончение и выпячивание стенки сердца. Она может образоваться в остром или подостром периоде из-за нарушения образования рубца. Инфаркт при этом протекает неблагоприятно, с явлениями острой и хронической сердечной недостаточности.
Постинфарктный период продолжается от 3 до 6 месяцев. Это время окончательного формирования и уплотнения рубца.
Диагностика. Диагноз «инфаркт» можно поставить по ЭКГ. Сейчас многие бригады «скорой помощи» имеют возможность регистрировать ЭКГ. Метод позволяет не только выявить или исключить инфаркт миокарда, но и определить его распространенность, локализацию, глубину повреждения стенки миокарда и даже стадию процесса. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить нарушения проведения сердечного импульса по миокарду и наличие жизненно опасных аритмий. После окончательного заживления ЭКГ может стать нормальной. Однако в случае трансмурального инфаркта, поражающего все слои, рубцовые изменения на ЭКГ сохраняются на всю жизнь, являясь своеобразной «памяткой» об инфаркте. Иногда больные переносят инфаркт миокарда на ногах, не подозревая об этом. Только спустя некоторое время они узнают о перенесенном инфаркте по остаточным изменениям на ЭКГ.
Дополнительно исследуют клинические и биохимические показатели крови на наличие в ней повышенного содержания ферментов — специфических веществ, которые высвобождаются в случае развития некроза миокарда и позволяют судить о течении заболевания (тропонин, креатинфосфокиназа, лактатдеги-дрогеназа крови, миоглобин).
Эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Истончение стенки левого желудочка и нарушение его сократимости указывают на перенесенный или острый инфаркт миокарда.
Лечение. Особенности течения инфаркта миокарда в каждый период определяют особенности лечения. При подозрении на инфаркт миокарда нужно немедленно вызвать карету «скорой помощи» (кардиологическую бригаду). Врач «скорой помощи», сделав ЭКГ, установит точный диагноз и обеспечит транспортировку пациента в кардиологическое отделение. При оснащении бригады «скорой помощи» тромболитиками — специальными препаратами для растворения тромба — врач может приступить к тромболизису на дому у пациента или во время перевозки в больницу. Если тромболитик ввести в течение первых нескольких часов, можно полностью восстановить кровоток в коронарной артерии и избежать развития некроза. Врач введет лекарство для снятия сердечной боли (часто наркотические анальгетики в сочетании с успокаивающими средствами).
В первые 3 дня заболевания больной соблюдает строгий постельный режим. Лечение лучше проводить в отделении реанимации. В это время проводят регулярное наблюдение за темпом и ритмом сердечной деятельности пациента с помощью кардиомонитора.
Для обеспечения надежного доступа к венозной системе пациенту вводят в подключичную вену катетер (чтобы не прокалывать локтевую вену по нескольку раз в день). В промежуток между капельными введениями на вену надевают заглушку. Такой катетер может находиться в вене несколько дней. Внутривенно вводят нитроглицерин, расширяющий сосуды сердца. Для уменьшения зоны некроза и снижения риска возникновения повторных инфарктов применяют бета-адреноблокаторы, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и делают работу сердца более экономной. Дают лекарства, предотвращающие образование новых тромбов. Назначают антиаритмические препараты и средства, снижающие уровень холестерина в крови на длительный период.
В последние годы для лечения инфаркта применяют не только медикаменты. Экстренная коронарная ангиография и баллонная ангиопластика показаны при неэффективности лекарственной терапии, особенно у пациентов с высокими факторами риска. Установка стента или создание обводного шунта позволяют восстановить кровоток в коронарных артериях и обеспечить кровоснабжение мышцы сердца.
Длительность пребывания в стационаре пациента, перенесшего инфаркт миокарда, определяется тяжестью болезни и наличием осложнений. После стабилизации состояния и при отсутствии признаков прогрессирования заболевания пациент может быть выписан домой. В развитых странах при неосложненном инфаркте миокарда пациенты находятся в стационаре до 10 дней, после чего их выписывают для реабилитации в домашних условиях. В случае отсутствия осложнений при нетяжелом течении заболевания восстановительный период обычно занимает 2 недели. При более обширных и глубоких повреждениях сердечной мышцы, но без осложнений в остром периоде восстановительный период затягивается до 1 месяца. При тяжелых, осложненных формах инфаркта миокарда восстановительный период продолжается не менее 6 недель, но может быть и более продолжительным и закончиться назначением пациенту инвалидности.
Если по каким-либо причинам лечение проводится на дому, успех его во многом зависит от строгого соблюдения рекомендаций врача, тщательного ухода и рационального питания. В первые три дня обязателен строгий постельный режим, никаких посетителей и телефонных разговоров. Важно оградить пациента от стрессов и малейших волнений. В это время поврежденное сердце может не выдержать даже минимальных нагрузок. Больной должен лежать на спине или правом боку неподвижно в удобном, слегка приподнятом положении.
В первые дни болезни рекомендуется щадящая для сердца диета: есть малыми порциями не менее 5 раз в день. Следует исключить из рациона продукты, вызывающие вздутие кишечника, например горох, свежую капусту, ограничить употребление поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 600 мл в сутки. Запрещаются блюда из жирных сортов мяса, копчености, соленья, маринады, алкогольные напитки, крепкий чай, кофе. Предпочтение следует отдать блюдам из овощей и фруктов. Можно употреблять легкие супы, паровые котлеты, творог, пить фруктовые соки. После того как больному разрешат самостоятельно двигаться, диета расширяется за счет белков и углеводов: отварного мяса, рыбы, сырых овощей и фруктов, хлеба из муки грубого помола. Необходимо следить за работой кишечника. По истечении 2–3 дней можно прибегать к клизме или приему слабительного.
Раньше человек, перенесший инфаркт, не поднимался с кровати несколько недель. Сегодня срок постельного режима значительно сокращен. В настоящее время придерживаются следующих рекомендаций по двигательному режиму при остром инфаркте миокарда, протекающем без осложнений.
Первые 3 дня заболевания. Больной соблюдает постельный режим. Разрешается самостоятельно принимать удобное положение в постели, пользоваться бритвой, зубной щеткой. Прием пищи в постели.
