В среднем дети с СДВГ показывают незначительные отличия в структуре мозга от других детей. Между 6 и 12 годами мозг детей с СДВГ в среднем на 3% меньше, чем у нормально развивающихся сверстников. Это различие имеет неравномерное распространение по отделам мозга. Самое большое сокращение наблюдается в белом веществе (которое целиком состоит из аксонов). Оно сокращается на 5–9%, указывая на то, что аксоны дальнего взаимодействия у детей с СДВГ меньше либо они тоньше (а значит, сигналы идут медленнее). Существует также небольшое сокращение серого вещества в префронтальной и височной коре, а также в структуре, называемой червем, в центральной части мозжечка.
Одной постоянной находкой при сканировании мозга было уменьшение размера хвостатых ядер (caudate nuclei). Эти ядра (левое и правое) образуют один из компонентов дорсального полосатого тела – одного из подкорковых базальных ганглиев, связанных со многими частями неокортекса. Базальные ганглии участвуют в направлении внимания и действий, например в переключении внимания с одного предмета или задачи на что-то другое. Один из аспектов такого переключения – обновление смыслового значения конкретного стимула или события. В частности, базальные ганглии помогают отбирать желательные действия и укрепляют вероятность таких действий в будущих ситуациях. Дефицит этой способности может объяснять затруднения у страдающих СДВГ при ограничении мгновенных автоматических реакций – например, взгляда в направлении отвлекающего звука или привлекательного события.
Хвостатое ядро получает мощные проекции из вентрально-покрышечной области и черного вещества. Структурные находки предполагают, что действие риталина может заключаться в усилении дофаминовых сигналов, поступающих в хвостатое ядро, а возможно, и в другие области мозга. Механизм концентрации на решении задачи можно представить как тугой переключатель, а риталин – как смазку для работы этого переключателя.
Хотя термин «СДВГ» иногда бывает полезным для определения детей, нуждающихся в дополнительной помощи, это не постоянный диагноз. Симптомы СДВГ могут изменяться со временем в основном к лучшему. Например, хотя маленькие дети плохо умеют направлять внимание, о симптомах СДВГ имеет смысл говорить лишь в самых крайних случаях. Уровень активности, вполне типичный для 4-летнего ребенка, можно считать аномальным для 7-летнего. По одной оценке, типичной для научной литературы о СДВГ, к 18 годам симптомы расстройства ослабевают примерно у 60% мальчиков, которым ставили этот диагноз в более раннем возрасте.
Большинство взрослых, имевших с детства диагноз СДВГ, не испытывают эмоциональных проблем и нарушений поведения. В долгосрочной перспективе риталин не улучшает успеваемость, но и не увеличивает риск привыкания, как лекарства, содержащие амфетамин. Фактически риталиновая терапия может снижать риск наркотической зависимости в будущем. В целом дети с СДВГ подвергаются более высокому риску правонарушений и употребления наркотиков, но главным предсказательным фактором является наличие антиобщественных наклонностей и проблем поведения в подростковом возрасте (см. главу 9).
Граница между СДВГ и нормальной функцией довольно размыта. До некоторой степени эти различия просто отражают задержку в развитии. Обычно у детей серое вещество в неокортексе достигает максимума при наступлении половой зрелости или немного раньше, а у страдающих СДВГ максимум наступает примерно на 3 года позже. Кроме того, разница в размере хвостатых ядер практически исчезает в середине подросткового возраста.
Эти задержки, как и благоприятное разрешение проблем поведения у большинства детей, предполагают, что по своей сути СДВГ является проявлением несколько более позднего взросления мозга, которое наверстывается в зрелом возрасте. В этом отношении проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда. С эволюционной точки зрения большая часть этого спектра приводила к появлению людей с нормальными функциями на протяжении всей истории нашего вида. Такие стимуляторы, как риталин, следует назначить лишь тем, кому не помогают другие способы вмешательства. Для остальных детей правильным рецептом будет парафраз старого совета детских врачей: «Подождите два года, и наступит утро».
Глава 29
Поступки и последствия: управление поведением
Возраст: от одного года до двенадцати лет
В отношении выбора игрушек для детей у нас есть хорошие и плохие новости. Хорошие новости заключаются в том, что на поведение ребенка сильно влияют позитивные или негативные последствия, наступающие сразу же после определенных действий. Если вы установите соответствующие ожидания и правильно рассчитаете последствия (подробнее об этом ниже), дети будут следовать вашим домашним правилам – во всяком случае, в большинстве случаев.
Плохие новости… впрочем, здесь нет ничего нового. Если ребенок добивается желаемого нытьем или слезами, с этим ничего нельзя поделать. Даже крики могут лишь укрепить поведение, которое вы стараетесь прекратить, особенно если для ребенка это лучший способ привлечь ваше внимание. Обычно помогает лишь полное игнорирование проблемного поведения (капризов и нытья), если вы сможете выдержать такую индифферентность достаточно долго.
Первой реакцией большинства родителей на проблемное поведение бывает желание отшлепать ребенка или накричать на него, но множество исследований показывает, что такой негативный подход не очень эффективен в долгосрочной перспективе. Эффект от наказания скоротечен и не распространяется на другие ситуации. Наказание, помимо этого, ведет к страху и беспокойству и может вызвать эмоциональные затруднения у детей. Кроме того, вы вряд ли хотите учить детей тому, что насилие является подходящим способом для решения их конфликтов с другими людьми.
Многие родители подвергают себя и своих детей дополнительному давлению, считая, что привычка подчиняться семейным правилам формирует характер ребенка в зрелом возрасте. Это мнение может показаться разумным, но фактически оно редко бывает справедливым. Независимо от того, сколько времени вы учите ребенка правильно пользоваться туалетом, он едва ли будет мочиться в постель в возрасте 25 лет. Как мы обсуждали в главе 17, родители далеко не в такой степени могут «лепить» личность ребенка, как это принято считать в нашей культуре. Понимание того, что будущее вашего ребенка не зависит от мелких повседневных конфликтов между родителями и детьми, возможно, позволит вам успокоиться.
Главная задача родительских правил – предопределить поведение детей в будущем, когда они станут жить со своей семьей (и будут возвращаться домой на праздники). Исследователи обнаружили удивительно небольшое сходство между оценками личности взрослого человека со стороны его друзей и коллег и оценками его родителей и близких родственников (см. «Миф: порядок рождения влияет на личность»).
Если вы не формируете характер вашего ребенка, так зачем навязывать правила? Есть несколько веских причин для этого. Умение следовать разумным ограничениям развивает самоконтроль у детей (см. главу 13). С другой стороны, воспитание в конфликтной семье со множеством ссор является распространенным источником стресса, нарушающего развитие психологической устойчивости (см. главу 26). Однако самая важная причина заключается в том, что очень трудно построить хорошие отношения с детьми, если вы постоянно боретесь за их поведение. Эффективная дисциплина позволяет каждому направлять свою энергию на более важные аспекты семейной жизни.
