Ответ простой: при малейшем отклонении в состоянии здоровья ребенка, которое может быть истолковано как проявление нарушения сердечной деятельности, необходимо сделать ему ЭКГ. Сложность состоит в том, что внешне, например, неполные блокады практически ничем не проявляются. Только изредка дети могут жаловаться на головокружение, которое чаще всего расценивается как проявление вегетодистонии. Но обычная ЭКГ позволяет оценить сокращения сердца лишь в момент исследования, в то время как блокады могут возникать и периодически. Поэтому для их выявления используют так называемое холтеровское мониторирование.
Лечение блокад зависит от происхождения этого нарушения. При органических заболеваниях сердца необходимо тщательное их лечение. При функциональных блокадах, связанных с усилением действия блуждающего нерва, назначаются препараты атропина, эфедрин, изадрин. Обратите внимание на то, что при блокадах противопоказано применение препаратов калия. Все лечение назначает только врач! Врожденные блокады обычно не отражаются на качестве жизни ребенка и не требуют лечения.
Остановимся отдельно на атриовентрикулярной (A-V) – предсердножелудочковой блокаде 3-й степени, или полной, A-V блокаде. Она характеризуется полным прекращением проводимости предсердий и желудочков, когда ни один синусовый импульс до желудочков не доходит. В результате, и предсердия, и желудочки сокращаются каждые от своего центра, находящегося по разные стороны от области блока. Ритм их сокращений правильный, но не зависимый друг от друга – «каждый дует в свою дуду». Частота предсердных сокращений высокая, а желудочки сокращаются в медленном ритме – 40–60 в минуту.
Атриовентрикулярная блокада особенно часто возникает при ревматических поражениях сердца, при ВПС, кардиомиопатиях, иногда у спортсменов. При полной А-V блокаде могут возникнуть приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Как это выглядит? Сначала появляется головокружение, слабость, ребенок бледнеет, затем быстро развивается цианоз (синюшность), потеря сознания, могут возникнуть судороги. Пульс и сокращения сердца во время приступа отсутствуют. Приступ возникает из-за временного прекращения кровообращения и развития анемии мозга. Продолжительность приступа может быть от нескольких секунд до 1–2 минут. Приступ Морганьи – Адамса – Стокса – жизнеугрожающее состояние, он может закончиться смертью ребенка.
Во время такого приступа нужно делать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, создать приток свежего воздуха. В домашних условиях, при появлении слабости, головокружения, целесообразно дать ребенку изадрин в таблетках – 1/2-1 таблетку под язык. Если в семье есть ребенок с полной атриовентрикулярной блокадой, то в домашней аптечке необходимо обязательно иметь изадрин в таблетках по 0,005 г.
Если у ребенка наблюдался приступ – это является абсолютным показанием к имплантации «водителя ритма» – специального устройства, которое будет генерировать импульсы в правильном режиме. Имплантация электростимулятора показана и тем больным, у которых число сердечных сокращений менее 40–45 ударов в 1 минуту. Дети, у которых был приступ Морганьи – Адамса – Стокса, а также у которых имплантирован электростимулятор, должны постоянно находиться под наблюдением врача-кардиолога.
Врожденная полная А-V блокада проявляется резко выраженной брадикардией уже с рождения ребенка. У новорожденного обнаружение брадикардии с урежением пульса до 80 ударов в минуту дает возможность подумать о врожденной блокаде, и для ее подтверждения или отклонения необходимо сделать ЭКГ.
У детей после года с врожденной блокадой сердечный ритм устанавливается на уровне 40–60 ударов в минуту. Дети с полной А-V блокадой должны находиться на щадящем режиме. Они могут заниматься только лечебной физкультурой. Также таким малышам назначаются периодически курсы витаминотерапии и кардиотрофических препаратов.
Фетальные аритмии
Фетальные аритмии – это аритмии, обнаруженные у плода. Благодаря использованию метода пренатальной электрокардиографии и эхокардиографии появилась уникальная возможность точной регистрации сердечного ритма плода с 10-й по 41-ю неделю внутриутробного развития (гистации). Нормальный фетальный ритм составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений плода 100 ударов в минуту и менее – это расценивается как брадикардия, а если более 180 ударов в минуту – это тахикардия.
Частота возникновения фетальных аритмий колеблется от 0,6 до 2 %, причем их выявление зависит главным образом от квалификации врача, наблюдающего беременную женщину. В 10 % случаев фетальные аритмии приводят к ухудшению состояния плода, вплоть до его гибели (Шарыкин, Кравцова, 2005).
Метод комплексной эхокардиографии позволяет точно установить характер аритмии у плода, а назначение матери специальных лекарств, как правило, дает положительные результаты. Для своевременного выявления фетальных аритмий беременная женщина должна в течение всей беременности находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Об этом синдроме уже упоминалось выше, в главе о пароксизмальной тахикардии. Остановимся теперь на нем более подробно.
Cиндром ВПВ (WPW) – это состояние преждевременного возбуждения. Оно наблюдается у 0,3–0,5 % людей, чаще у мальчиков и мужчин. В основе синдрома лежит врожденная аномалия строения сердца – наличие врожденных дополнительных проводящих путей в сердечной мышце.
В 20–30 % случаев синдром ВПВ сочетается с заболеваниями сердца – врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. У остальных 70–80 % детей с ВПВ органического заболевания сердца выявить не удается, синдром ВПВ развивается на фоне вегетативной дисфункции нервной системы. У части больных внешне синдром ВПВ может ничем не проявляться и определяется только на ЭКГ. У 40–50 % больных при этом синдроме наблюдаются аритмии – пароксизмальная тахикардия, реже мерцательная аритмия.
Диагноз синдрома ВПВ ставится только по результатам электрокардиографического исследования. На ЭКГ проявляются классические признаки синдрома ВПВ – уменьшение интервала P-R, расширение комплекса QRS за счет волны дельта на восходящем колене желудочкового комплекса, вторичные изменения сегмента S-T.
Если синдром ВПВ не сопровождается развитием аритмии, то его лечить не нужно. Но такому ребенку следует избегать воздействий, которые могут спровоцировать развитие аритмии вообще, – больших физических нагрузок, эмоциональных стрессов и др.
При возникновении приступов аритмии врач-кардиолог проводит лечение, используя обычно препарат верапамил (аналог изоптин). При частых и плохо переносимых приступах аритмии или при неэффективности лекарственной терапии применяется хирургическое лечение.
Внутрисердечная радиочастотная абляция – хирургическое разрушение патологических дополнительных проводящих путей – самый эффективный радикальный способ лечения синдрома ВПВ, в 98 % случаев приводит к полному выздоровлению.
