5.3. Билирубин сыворотки крови
Что же известно про билирубин? На самом деле многое!
Билирубин является продуктом распада гемоглобина и образуется в костном мозге, печени и селезенке, т. е. там, где присутствуют клетки ретикулоэндотелиальной системы.
В норме же его содержание в крови составляет 8,5-20,5 мкмоль/л. Причем особенностью билирубина является появление на коже и слизистых оболочках желтушного окраса при увеличении его уровня до 34 мкмоль/л и выше.
Кроме того, принято разделять билирубин на прямой и непрямой, где 20–25 % от общего билирубина приходится на прямой билирубин и 75–80 % – на непрямой. Основывается это разделение билирубина на том, что он способен давать цветную реакцию с диазореактивом (специальный реактив). Так, если при добавлении этого реактива к сыворотке окрашивание происходит незамедлительно, то реакция прямая. В случае, когда на окрашивание затрачивается больший по величине промежуток времени, то реакция считается непрямой.
По данному принципу и идет разделение билирубина на прямой и непрямой.
Так, билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелиальной системы, поступает в кровеносное русло и связывается с белком, и дает непрямую реакцию диазореактивом, является непрямым билирубином.
С другой стороны билирубин, способный образовывать в печени растворимые соединения, легко проникать в желчные пути и через почечный барьер, а также давать прямую реакцию с диазореактивом, является прямым билирубином.
Теперь подробнее можно разобрать причины повышения уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия).
Появление гипербилирубинемии может происходить в случаях:
• повышения интенсивности распада эритроцитов (гемолиза);
• поражения печеночной ткани (паренхимы);
• нарушения оттока желчи в кишечник как из печени, так и из желчевыводящих путей.
Повышение интенсивности распада эритроцитов имеет место быть при гемолитических анемиях, малярии, инфаркте легкого, синдроме размозжения тканей, а также при обширных кровоизлияниях в ткани, когда происходит гемолиз излившейся крови.
Что касается паренхиматозного поражения печени, то оно наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозе, раке печени, эхинококкозе (паразитарное поражение), а также абсцессе.
Рис. 21. Рак печени
Нарушение же оттока желчи связано с механической закупоркой желчных протоков камнями или опухолью.
По аналогии с причинами гипербилирубинемии выделяются также три вида желтухи:
• гемолитическая;
• паренхиматозная;
• механическая.
Однако, помимо трех вышеперечисленных видов желтух, возможно появление желтухи смешанной по происхождению. Так, в результате длительного нарушения оттока желчи при механической желтухе происходит нарушение функции печеночных клеток, что влечет за собой развитие паренхиматозной желтухи.
При клиническом исследовании определение количества общего билирубина, а также его фракций оказывает неоценимую помощь в диагностике и определении вида желтухи.
Так, при гемолитической желтухе в крови обнаруживается рост именно непрямого билирубина.
При паренхиматозной желтухе, как известно, происходит нарушение функции клеток печени, и в крови обнаруживается рост только прямого билирубина. Однако в особо тяжких случаях может увеличиться количество и непрямого билирубина. Кроме того, при болезни Боткина (вирусный гепатит А) известно, что чем выше степень гипербилирубинемии, тем тяжелее течение заболевания. Значительный же рост уровня непрямого билирубина (выше 34 мкмоль/л) у больного с паренхиматозной желтухой говорит о тяжелом поражении печени и является тревожным прогностическим признаком.
Для механической желтухи, наоборот, характерен рост содержания именно прямого билирубина. Однако и тут при дальнейшем поражении ткани печени увеличивается содержание непрямого билирубина.
5.4. Небелковые азотистые компоненты крови
Что это и какие именно небелковые азотистые компоненты наиболее важны для более точной постановки диагноза?
Наиболее главным является остаточный азот, а затем уже следуют входящие в его состав продукты:
• Мочевина крови.
• Креатинин крови.
• Мочевая кислота.
• Индикан крови.
Именно об этих показателях и пойдет речь далее.
5.4.1. Остаточный азот
Известно, что остаточным азотом называется азот соединений, который остался в крови после осаждения ее белков. Как уже было сказано ранее, в его состав входит ряд азотсодержащих соединений, таких как мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан и прочее.
Что касается содержания, то в норме в крови уровень остаточного азота колеблется в пределах от 14,3 ммоль/л до 28,6 ммоль/л.
При почечной недостаточности, когда нарушается азотовыделительная функция почек, наблюдается ретенционное нарастание количества остаточного азота крови, или ретенционная азотемия. Такая азотемия имеет место быть при:
• хронических воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит и пиелонефрит);
• поликистозе;
• гидронефрозе;
• туберкулезе почек;
• гипертонической болезни, сопровождающейся поражением почек;
• нефропатии беременных;
• закупорке мочевыводящих путей камнями или опухолью.
Рис. 22. Так выглядит почка в разрезе
С другой стороны, если функция почек сохраняется в норме, но остаточный азот крови все равно повышается, то такая азотемия называется продукционной и является следствием избыточного поступления азотсодержащих веществ в кровь из-за усиления распада тканевых белков.
Продукционной азотемией могут сопровождаться лихорадочные состояния или распад опухоли.
Однако, помимо ретенционной и продукционной азотемии, существует и смешанная, когда происходит сочетание двух этих видов азотемий. Так, появление смешанной азотемии характерно для:
• синдрома раздавливания или, как еще называют, синдрома размозжения тканей;
• отравления солями ртути, дихлорэтаном и прочими токсическими веществами, которые оказывают некротическое поражение почечной ткани.
