2. Наложение векорасширителя (блефаростата). Первая встреча пациента с инструментарием. Желательно, чтобы эта встреча прошла «на дружеской ноге». Болевое ощущение в начале ЛАСИК будет способствовать непроизвольному сжатию век на протяжении всей операции, то есть постоянным болевым ощущениям. Это не только снизит способность пациента контролировать фиксацию собственного взгляда, но и несколько сузит глазную щель, затрудняя тем самым проведение остальных манипуляций. Болевым ощущениям во время наложения векорасширителя способствуют касание роговицы к бранше и рефлекторный спазм век.
Касание роговицы к бранше блефаростата возможно, если пациент не вполне владеет собой. У такого пациента при прикосновении врача к верхнему веку глаза начинают «бегать» в разные стороны с тенденцией к закатыванию вверх. Можно дополнительно закапать в глаза обезболивающие капли и попробовать успокоить пациента. Спокойная, уверенная и неторопливая речь врача и здесь может «сотворить чудо».
После установки бранши на нижнем веке часто следует рефлекторный спазм. Невозможность сомкнуть веки одного глаза у некоторых пациентов даже может вызвать панику, приведя в действие порочный замкнутый цикл возбуждения: паника? усиление спазма век? увеличение болевых ощущений? паника. Чтобы избежать возникновения такого цикла, рекомендуется расширять глазную щель постепенно и между приступами сжатия век. При использовании пружинного блефаростата вести к его максимальному давлению постепенно, а при винтовом блефаростате – достигнуть необходимой ширины глазной щели в три-четыре приема. Если замкнутый цикл возбуждения все же возник, можно ослабить давление бранш на веки и успокоить пациента. Капать обезболивающие капли в этот момент нельзя. Рефлекторная защитная реакция на попадание жидкости в глаз лишь усилит спазм век.
3. Накладывать вакуумное кольцо микрокератома необходимо с учетом месторасположения зрительной оси. Для этого пациент должен смотреть на точку фиксации взгляда. Однако при малом диаметре роговицы такое месторасположение кольца может во время среза привести к одностороннему повреждению перикорнеальных сосудов. При небольшой роговице кольцо лучше накладывать на равном расстоянии от лимба.
4. Перед проведением среза поверхность роговицы нужно увлажнить, потому что на участках подсыхания может произойти локальная деэпителизация или даже прободение лоскута.
Во время формирования роговичного лоскута желательно не полагаться полностью на автоматический стопор движения головки, а контролировать взглядом степень среза. К сожалению, не во всех моделях микрокератомов это возможно. Визуальный контроль позволяет остановить движение головки микрокератома, если возникает риск полного среза лоскута. В ротационных микрокератомах больше возможности вовремя заметить риск полного среза, чем в линейных, так как стопор идет по окружности с центром у оптической оси глаза и его путь больше (половина длины окружности больше, чем ее диаметр, что дает больше времени хирургу для реакции на появление риска полного среза).
Преимущества автоматических микрокератомов над ручными в той же степени значимы, в какой значимы преимущества ручных над автоматическими.
В некоторых моделях микрокератомов существует уровень пониженного вакуума, который используется для ручной центровки и удерживания глазного яблока в нужном положении во время проведения лазерной абляции. Однако вакуумное кольцо и его рукоятка могут сбить систему автоматичекого слежения за положением глаза (автотрекинг). И глаз пациента самостоятельно центруется гораздо более точно (просто глядя на фиксационную метку), чем с помощью кольца. Так что теперь уровень пониженного вакуума используется гораздо реже. Например, при наличии у пациента врожденного нистагма (непроизвольные ритмичные движения глаз).
5. Фиксация взгляда пациента на нужной метке имеет решающее значение при проведении лазерной абляции. Если пациент зафиксирует взгляд неправильно, то это приведет к децентрации зоны абляции и необходимости второго этапа коррекции.
Для иллюстрации можно привести возможный алгоритм общения с пациентом в ситуации, когда надо зафиксировать взгляд пациента на красной метке, то есть на луче наводящего лазера (диодного или гелий-неонового).
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент: Это не точка.
Врач: Да. Это скорее красное пятно. Вы его видите?
Пациент: Да.
Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.
Такой диалог наиболее благоприятен. Он доказывает, что пациент достаточно адекватен и видит ту метку, на которую нужно смотреть. Врач знает, что при откинутом роговичном лоскуте зрение пациента очень нечеткое. Красная точка видится ему большим, неровным, размытым пятном. Врач умышленно провоцирует пациента на мнимый спор об отсутствии точки, проверяя адекватность и внимательность. Но возможен и другой поворот диалога.
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент молчит.
Врач: Вы видите красную точку?
Пациент: Да. Это не точка.
Далее по выше приведенному стандарту.
При таком развитии диалога возникает сомнение в достаточном уровне внимательности пациента. Но ответ «Это не точка» свидетельствует о возврате внимания.
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент молчит.
Врач: Вы видите красную точку?
Пациент: Да.
Врач: Это скорее не точка, а красное пятно. Да?
Пациент: Да.
Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.
Здесь у врача возникают сомнения в способности пациента четко выполнять инструкции. Повышается риск ухода глаза от нужного положения во время проведения лазерной абляции. Врач должен проявить настороженность и, может быть, повторно провести инструктаж пациента, предупредив его о необходимости не отводить взгляд от красной метки.
Если пациент не отвечает на вопросы врача, продолжать лазерную коррекцию нельзя.
6. Ориентиры центровки зоны лазерной абляции могут быть различными. В принципе центр зоны абляции должен располагаться в той точке, в которой роговицу пересекает оптическая ось глаза. Однако определить эту точку во время проведения лазерной коррекции иногда бывает довольно сложно даже при строгом соблюдении главного условия – фиксации взгляда пациента на световой метке. Место пересечения роговицы оптической осью роговицы не совпадает с анатомическим центром роговицы и зрачка, поэтому такие ориентиры можно использовать только для приблизительного центрирования.
Существует еще один способ ориентировочного определения центра зоны абляции. Красный луч лазера наведения при совпадении с оптической осью глаза отражается от макулы строго перпендикулярно ей, что приводит к появлению отсвета, спекла, ореола вокруг луча. Однако такой отсвет может появиться при отражении луча не только от макулы, но и от парамакулярного участка сетчатки.
