Чтобы избежать попадания иглы в сосуды шеи, следует достаточно сильно отодвигать указательным пальцем к средней линии кивательную мышцу с подлежащим сосудисто-нервным пучком. Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под предпозвоночный апоневроз и последующим осложнением в виде болевого синдрома, который не прекращается в течение суток.
Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг
Оценка соматического состояния больного.
1 балл – больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.
2 балла – сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.
3 балла – больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.
4 балла – больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.
5 баллов – больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.
Объем и характер оперативного вмешательства:
1 балл – небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.
2 балла – операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, локализующихся в полостях; ампутация и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
3 балла – обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.
4 балла – операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).
Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом «С».
Примечание
Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе – объем операции также в баллах.
Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).
1. Системные расстройства отсутствуют.
2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.
3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.
4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.
5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.
6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.
Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е». Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.
Таблица 7
Оценка состояния больного и периоперационная летальность
Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.
Мониторинг проводят с целью контроля:
1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);
2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);
3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);
4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).
Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:
1) непрерывный контроль за параметрами;
2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;
3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;
4) то же с проведением мер по нормализации функции.
Актуальность мониторинга обусловлена:
1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;
2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;
3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.
Значимость мониторинга:
1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;
2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.
Показания для мониторинга:
1) минимального мониторинга – обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;
2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;
3) профилактического мониторинга – при риске развития критического состояния.
Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.
В нашей стране в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.
