При переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков производятся или скелетное вытяжение, или открытая репозиция и фиксация спицами. Гипсовая повязка накладывается на те же сроки, как и при переломах без смещения.
Переломы пальцев стопы
Переломы пальцев стопы распознаются без особого труда. Отмечаются локальная припухлость и болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагноз уточняет рентгенография.
Лечение переломов пальцев заключается в циркулярном наложении липкого пластыря, если перелом без смещения, или накладывается скелетное вытяжение на 2–3 недели, если имеет место перелом со смещением отломков.
15. Повреждения позвоночника
Переломы позвонков возникают как при прямой, так и при непрямой травме и часто встречаются у больных с множественными повреждениями.
Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки, что позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга.
Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.
Повреждения позвоночника подразделяются на переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, повреждения дисков и дисторсии. Эти виды повреждений могут комбинироваться, например перелом и вывих, перелом и дисцит. Чаще всего травмы позвоночника не сопровождаются повреждением спинного мозга, но иногда они осложняются сотрясением, ушибом, сдавлением или анатомическим разрывом спинного мозга.
Переломы шейных позвонков
Переломы шейных позвонков происходят чаще всего при непрямой травме.
Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы.
Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.
Клиника. Возникают локальная боль, вынужденное положение головы (иногда пострадавшие держат голову руками), напряжение шейных мышц, ограниченные и болезненные движения. При переломах, сопровождаемых подвывихом или вывихом позвонка, возникает сдавление спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетраплегии, при этом нарушаются мочеиспускание и акт дефекации.
На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки.
Лечение переломов и переломовывихов без повреждения спинного мозга осуществляется в стационаре вытяжением с помощью петли Глиссона или за скуловые дуги с грузом 6–8 кг в течение месяца.
При сгибательных переломах тел шейных позвонков вытяжение осуществляется за голову, запрокинутую кзади, при разгибательных переломах – за голову в наклонном положении. После вправления, что контролируется профильной спондилограммой, накладывают гипсовую краниоторакальную повязку или гипсовый воротник Шанца на 2–3 месяца, при более тяжелых повреждениях – на 4–6 месяцев.
Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождаемые неврологическими расстройствами, не устраненными во время скелетного вытяжения и при одномоментном закрытом вправлении, подлежат оперативному лечению, направленному на устранение сдавления спинного мозга. Следует учесть, что закрытое вправление вывиха позвонка при наличии перелома дужки (нестабильные повреждения) сопряжено с определенным риском, так как нельзя исключить дополнительного повреждения спинного мозга во время вправления.
Декомпрессивная ламинэктомия проводится после предварительно наложенного скелетного вытяжения или за скуловые дуги, или за кости свода черепа.
Ревизуется спинной мозг. Операция должна быть закончена стабилизацией позвоночника.
С помощью кортикальных костных трансплантатов, взятых из гребня большеберцовой кости, осуществляется задний спондилодез.
Отказ от стабилизации позвоночника после ламинэктомии обычно приводит к ухудшению состояния пострадавшего.
Сразу после травмы трудно определить степень повреждения спинного мозга: то ли это сотрясение, ушиб или сдавление спинного мозга, то ли его частичный или полный разрыв. Однако неврологическая симптоматология при сотрясении, ушибе или гематомиелии не нарастает, а уменьшается, при полном же разрыве спинного мозга неврологический статус остается без изменений, быстро образуются пролежни.
Если нарушено мочеиспускание, следует своевременно наложить надлобковый свищ.
Кишечник опорожняется или с помощью клизм, или механическим путем – мануально.
В тех случаях, когда диагноз «сдавление спинного мозга» подтверждается неврологически и рентгенологически, проводится декомпрессивная ламинэктомия.
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бывают компрессионными и имеют сгибательный или компрессионный механизм переломов.
Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а также на неосложненные и осложненные.
При распознавании повреждения позвоночника следует помнить, что при травме могут страдать как передний, так и задний его отделы, что помогает избрать наиболее рациональный метод лечения различных видов повреждений.
Клиника. Отмечаются боли в области повреждения, выстояние остистого отростка вышележащего позвонка и увеличение межостистого промежутка, выраженность кифоза, зависящая от степени клиновидной компрессии позвонка. Возникает напряжение мышц спины.
Иногда возникают боли за грудиной или в животе, которые могут быть настолько интенсивными, что напоминают картину «острого живота».
На рентгенограммах, выполненных в двух или трех проекциях, выявляется костная патология позвоночника.
В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие методы:
1) одномоментная репозиция с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;
2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета;
3) функциональный метод;
4) оперативные методы.
Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин. В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев.
Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1–2 недели накладывается гипсовый корсет.
