Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа – репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов. Репозиция производится обычно под местной анестезией (как то смазывание слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина с добавлением 2–3 капель 0,1 %-ного раствора адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1–2 %-ным раствором новокаина).
Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа, которая фиксирует вправленные кости наружного носа и фрагменты деформированной перегородки носа.
При установлении гематомы перегородки носа, что подтверждается пробным пунктированием толстой иглой, производится хирургическое лечение под местной анестезией.
Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые 2 суток после травмы с целью установления факта гемо-синуса и для удаления излившейся крови не желательна. Однако, если на 3 – 4-е сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или раствором фурациллина в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.
Перелом бумажной пластинки решетчатой кости может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий. Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти зрение.
Для борьбы с ликвореей и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее.
Назначаются ограничение приема жидкостей и сухоядение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления.
Желательна, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа.
Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3–4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.
При переломах лобных пазух производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями, осторожно репонируются.
При лечении больных с фронтально-базальными переломами обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного.
2. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:
1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;
2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух;
3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полости черепа, орбит, ушей, челюстно-лицевой зоны).
Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами. Осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения.
Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести.
Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного.
В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.
Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая их гнойные воспаления.
Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области – полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка.
Опасность таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур.
Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию.
Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям.
В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию.
Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрастных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела.
Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В. И. Воячек предложил схему, которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению.
Схема основывается на четырех главных комбинациях. Все инородные тела делятся на:
1) легкоизвлекаемые;
2) трудноизвлекаемые;
3) вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции);
4) не вызывающие каких-либо расстройств.
Получаются четыре комбинации:
1) легкодоступные, но вызывающие расстройства, – удаление обязательно;
2) легкодоступные, но не вызывающие расстройств, – удаление показано при благоприятной обстановке;
3) труднодоступные, но не вызывающие расстройств, – операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения;
4) труднодоступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, – показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.
Лекция № 11. Заболевания носа и околоносовых пазух. Инородные тела носа и околоносовых пазух
1. Инородные тела носа и околоносовых пазух
Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах. Более крупные инородные тела находят только у душевнобольных.
