Наиболее часты такие якобы «предлейкемические» стадии при остром эритромиелозе; нередко в данном случае выявляют клон клеток со структурно измененными хромосомами.
Во всех описываемых ситуациях, по существу, речь идет о самых ранних признаках лейкоза, но не об особом состоянии, которое еще не является лейкозом и может им не стать в результате каких-то терапевтических мероприятий.
Иммунологические тесты, направленные на выявление антител на поверхности клеток, особенно агрегатгемагглютинационная проба (Идельсон Л. И.), показали, что среди аутоиммунных гемолитических анемий около 5% составляют случаи начала острого лейкоза, который появляется у больных иногда спустя несколько лет после развития иммунного гемолиза.
Сидероахрестическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) нередко предшествует развитию лейкоза – предлейкемическое состояние. Вероятно, их взаимоотношение с лейкозом неоднозначно. С одной стороны, процессы, сопровождающиеся усиленной пролиферацией клеток-предшественниц красного ростка, могут способствовать появлению нестабильности хромосомного набора этих клеток и лейкозогенезу.
Одним из наиболее ярких объектов изучения лейкозогенеза являются случаи острого лейкоза, индуцированного цитостатическим воздействием. Острый лейкоз в описываемых случаях часто начинается с длительной глубокой цитопении, причем появление аномального клона с дефектом в хромосомном наборе на месяцы предшествует развитию бластоза, который может служить доказательным признаком острого лейкоза. И здесь, как и во всех других случаях, обнаружение клона с аномальным хромосомным набором есть признак лейкоза, уже имеющегося, но еще не давшего высокого бластоза ни в крови, ни в костном мозге.
Возникает вопрос о формальном диагнозе описываемых состояний, так как это имеет значение для выбора терапии.
Если обнаруживается аномальный клеточный клон у больного с цитопенией, то врач ставит диагноз острого лейкоза. При нормальном хромосомном наборе диагноз «острый лейкоз» невозможен, и ставится синдромологический диагноз: апластический синдром (апластическая анемия с очаговой гиперплазией недифференцированных элементов в костном мозге), тромбоцитопенический синдром, гранулоцитопения неясного генеза. Предлагаемый по FAB классификации термин «миелопоэтическая дисплазия» не способствует диагностической ясности, так как под этим названием объединены не только обсуждаемые начальные проявления острых лейкозов до развития бластоза, но и хорошо диагностируемый малопроцентный лейкоз, и хронический миеломоноцитарный лейкоз, и ряд неясных гематологических синдромов, и нелейкозные длительные зрелоклеточные моноцитозы.
Следует отметить, что лечение всех лейкозов, как и большинства других заболеваний, требует непосредственного участия врача-специалиста, далее отмечена лишь примерная схема лечения лейкоза, при нарастании бластоза целесообразно использовать цитозар с тиогуанином; другая программа лечения – цитозар по 10–20 мг подкожно 1 раз в день в течение 2 недель.
Ответ на лечение цитостатическими препаратами острых лейкозов, начинавшихся с длительной фазы «предлейкоза», в целом существенно хуже, чем обычных острых лейкозов.
Первым признаком будущего острого лейкоза зачастую служит немотивированный моноцитоз, который в отличие от хронического моноцитарного лейкоза не сопровождается структурными изменениями клеток костного мозга.
В связи с тем что после затяжного моноцитоза развивается миелобластный или миеломонобластный острый лейкоз, или острый эритромиелоз на фоне предшествующей нейтропении, следует предполагать, что сами по себе моноциты в такой ситуации не лейкемические по природе, а их уровень повышается в результате лейкемического подавления нейтрофилопоэза. Схожим образом реактивный моноцитоз развивается при наследственной нейтропении, однако данные сведения все еще нуждаются в доказательствах.
В заключение следует выделить следующее: во всех современных классификациях лейкозов до сих пор имеется группа неклассифицируемых опухолей, зачастую это относится к ситуации «предлейкоза».
Внекостномозговые поражения
Внекостномозговые поражения при острых лейкозах в большинстве случаев связаны с формой опухолевого процесса: поражение лимфатических узлов с их значительным увеличением обычно имеется при остром лимфобластном лейкозе детей, реже встречается при той же форме лейкоза у взрослых, почти не встречается при других формах острых лейкозов. Однако вышеописанные особенности специфичны для первой атаки, а именно острого лейкоза.
Гистологическая картина таких поражений показывает либо диффузное разрастание бластных клеток, либо присутствие крупных очагов, внешне и гистологически вполне соответствующих метастазам саркомы (Н. А. Краевский). Достаточно часто первым симптомом острого лейкоза оказывается внекостномозговой очаговый саркомный рост. Исследование удаленной опухоли позволяет диагностировать саркому.
Наиболее характерными внекостномозговыми очагами лейкемической инфильтрации являются лимфатические узлы, печень, мозговые оболочки, кожа, селезенка, яички, легкие, почки. Наиболее трудными для диагностики и лечения являются поражения желудочно-кишечного тракта.
Поражение нервной системы
Метастаз в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы может осложнить течение любого гемобластоза, однако чаще он встречается при детском варианте острого лимфобластного лейкоза. Пока не отмечено принципиальных отличий в течении нейролейкемии при разных лейкозах и в ее ответе на лечение.
За последние годы, по патологоанатомическим данным, частота нейролейкемии при остром лимфобластном лейкозе детей существенно возросла, составляет приблизительно 75%. По клиническим данным (Курмашов В. И., Кошель И. В.), в группах детей, не получавших специфической профилактики, частота нейролейкемии составляет около 65%. Наиболее часто нейролейкемия встречается у детей младшего возраста, до 15 лет. Метастатическая природа нейролейкемии была доказана прямыми методами хромосомного анализа Mastrangelo и соавторами еще в 1970 г., выявившими в клетках спинномозговой жидкости те же изменения хромосомного набора, что и в клетках костного мозга. Занос и фиксация клеток в мозговых оболочках происходят на самых ранних этапах болезни. Об этом свидетельствует то, что достижение улучшения в течение первых 3–4 недель после обнаружения у ребенка острого лимфобластного лейкоза не препятствует развитию нейролейкемии. А попытка отсрочить радикальную профилактику нейролейкемии на фоне достигнутого улучшения приведет к ее вспышке, при этом профилактическое введение метотрексата в спинномозговой канал на фоне индукции ремиссии и после нее позволит отсрочить появление нейролейкемии.
Клиника
Нейролейкемия обычно характеризуется менингеальным синдромом; при этом первоначально появляется головная боль, и лишь затем тошнота и рвота. Вышеописанные симптомы зачастую нарастают медленно, обычно принимаются за случайные, связанные с погрешностями в режиме, в диете. В других случаях без всяких признаков менингеального синдрома изменяется поведение ребенка: он становится капризным, раздражительным, вялым, необщительным. При исследовании нередко обнаруживается застой глазного дна, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, нарушение функций черепных нервов.
