В течение болезни бластные клетки описываемой формы лейкоза претерпевают закономерные изменения: ядро становится не круглым, а неправильным, цитоплазма из узкого ободка делается широкой и клетки приобретают вместо круглых неправильные очертания. Зернистость, обнаруживаемая в начале болезни в большом проценте клеток, во многих из них становится невидимой при обострении, реакция на пероксидазу в миелобластах в этой стадии тоже нередко отрицательна, тогда как в начале болезни она в большинстве случаев положительна, даже в миелобластах без зернистости.
Прогноз заболевания определяется возрастом больного и тем, есть или нет у него улучшение. Гораздо меньшее значение, чем при остром лимфобластном лейкозе, имеет распространенность процесса.
Частота улучшений при остром миелобластном и миеломонобластном остром лейкозе составляет в условиях современного лечения 60–80%. Длительность улучшения достигает 1–2 лет, при этом продолжительность жизни больных может превышать 3 года. Выздоравливают до 10% больных всех возрастов.
Острый промиелоцитарный лейкоз
В 1957 г. ученым Hillestad выделена самостоятельная форма острого лейкоза, для которой характерны особая морфология бластных клеток, содержащих обильную крупную зернистость, тяжелые кровоизлияния и быстрота течения. Название «промиелоцитарный» лейкоз получил из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами: крупная обильная зернистость заполняет цитоплазму и располагается на ядре. Однако ядро этих клеток атипично, и по всем остальным морфологическим особенностям, в частности гистохимическим, они отличаются от промиелоцитов.
Особенности клинической картины острого промиелоцитарного лейкоза характеризуются в выраженности кровоизлияний, которые часто бывают первым признаком болезни. На местах травм развиваются кровотечения, в половине случаев отмечаются маточные, носовые кровотечения, кровоподтеки. Данные проявления отмечаются у большинства больных на фоне умеренной тромбоцитопении, при показателях выше 2 × 104 в 1 мкл, и в отдельных случаях более чем 1 × 105 в 1 мкл.
Первые признаки кровоточивости, как правило, отмечаются за несколько месяцев до развития выраженной клинической картины, при этом признаки опухолевой интоксикации, слабость и потливость нарастают крайне медленно. Судя по инфильтрации костного мозга, масса опухоли долго остается сравнительно небольшой. Процент бластных клеток в костном мозге даже в конце болезни обычно не более 75–85%, а инфильтрация трубчатых костей бластными клетками нередко отсутствует. При этом редко увеличиваются селезенка и печень, лимфатические узлы практически не вовлекаются. На основании всего вышеперечисленного острый промиелоцитарный лейкоз относят к «медленным» лейкозами.
Яркая картина болезни, которая зачастую представляется врачу, обычно характеризует собой ее финал на фоне пока еще относительно умеренного бластоза костного мозга.
В механизме развития кровоизлияний при этой форме лейкоза решающая роль принадлежит ДВС. В тех случаях, когда данный процесс становится бурным и непрекращающимся, он заканчивается молниеносной смертью больных от кровоизлияния в мозг.
Лабораторные показатели крови
Характерно разнообразие бластных клеток. Большинство клеток имеют цитоплазматические выросты, напоминающие ложноножки. Цитоплазма окрашивается в голубой цвет различных оттенков по Романовскому – Гимзе, практически всегда густо заполнена довольно крупной разнообразной фиолетово-бурой зернистостью, многочисленной и на ядрах. В ряде клеток имеется два типа гранул: более крупные – темно-фиолетовые и более мелкие – фиолетово-розовые. В цитоплазме лейкозных клеток нередко обнаруживаются тельца Ауэра.
По особенностям морфологии лейкозных клеток выделяют два варианта острого промиелоцитарного лейкоза: типичный – макрогранулярный, а также микрогранулярный, который встречается приблизительно в 20% всех случаев данной формы лейкоза. В типичном варианте основную массу лейкозных клеток составляют элементы, имеющие зернистость, похожую по размерам на зернистость базофилов и тучных клеток, при этом их небольшой процент составляют элементы с мелкой, иногда пылевидной азурофильной зернистостью. При варианте, определяемом как микрогранулярный, такие мелкозернистые клетки преобладают. Также они отличаются небольшими размерами, неправильными контурами, уродливостью ядер, часто дву– или многодольчатых. При микрогранулярном варианте чаще, чем при макрогранулярном, наблюдаются лейкоцитоз в крови и выход лейкозных клеток в кровь.
Начало острого промиелоцитарного лейкоза зачастую сопровождается нормальными или слегка пониженными показателями красной крови. В 50% случаев уровень гемоглобина выше 100 г/л. Содержание тромбоцитов у большинства больных значительно снижено. Число лейкоцитов, как правило, также снижено (менее 1 × 103 в 1 мкл).
Диагностика острого промиелоцитарного лейкоза возможна уже на основании обычного анализа морфологии лейкозных клеток. Цитохимический тест подтверждает диагноз: гранулы патологических клеток содержат кислые сульфатированные мукополисахариды. Этот тест является специфичным для острого промиелоцитарного лейкоза.
Течение
В развитии и кровотечений, и токсикоза важная роль принадлежит самим лейкозным клеткам, содержащим и на поверхности, и в цитоплазматических гранулах избыток тромбопластина. Распад этих клеток, выход тромбопластина и лизосомальных протеаз провоцирует развитие ДВС-синдрома. О роли лейкозных клеток говорит резкое изменение картины болезни после начала эффективного цитостатического лечения: иногда уже на 2-й день падает температура и прекращается кровоточивость, хотя никакого восстановления кроветворения еще нет, а реализуется лишь цитостатический эффект.
Дифференциальная диагностика
Микрогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза приходится дифференцировать с вариантом миеломонобластного лейкоза, характеризующимся сходной морфологией клеток и таким же, как при промиелоцитарном лейкозе, синдромом ДВС. Дифференциальным признаком служат цитохимические особенности клеток: яркая реакция на α-нафтилэстеразу, подавляемую фторидом натрия, положительна у миеломоноцитарных клеток, в отличие от промиелоцитарных. Отличают острый промиелоцитарный и сходный с ним миеломонобластный варианты острого лейкоза и особенности роста фибробластов костного мозга в культуре: при остром промиелоцитарном лейкозе они практически не дают роста в монослойной культуре, тогда как фибробласты костного мозга при остром миеломонобластном лейкозе хорошо растут in vitro (в пробирке).
Прогноз
Частота улучшений превышает 80%. Участились случаи многолетнего течения процесса, когда улучшение составляет 2–3 года и более.
Острый монобластный лейкоз
Монобластная форма острых лейкозов наблюдается у 6–8% взрослых и у 2,6% детей.
Клиническая картина данной формы лейкоза мало отличается от острого миелобластного лейкоза, хотя чаще выражены интоксикация и повышение температуры. Гораздо чаще выявляются осложнения, связанные с нейтропенией, среди которых преобладают некротические изменения слизистой оболочки рта и глотки, чему способствует характерная для этой формы острого лейкоза лейкемическая инфильтрация десен, ведущая к гипертрофии сосочков. Воспаление языка может быть обусловлено и самой нейтропенией.
