МАЗКИ, ПЕНИЦИЛЛИН И СТРЕПТОКОКК
Родители и другие не сведущие в медицине люди считают, с подачи педиатров, что, если не лечить стрептококковую ангину, ребенок подвергается огромной опасности ревматической лихорадки. А ревматическая лихорадка страшна в первую очередь тем, что может привести к ревматическому пороку сердца. Когда родители ребенка с больным горлом попадают к «типичному» педиатру, тот говорит о необходимости взятия мазка культуры из горла для обнаружения стрептококка. Свои рекомендации он, как правило, подкрепляет рассказом об опасностях ревматической лихорадки. Однако вряд ли упоминает, что взятие мазка редко имеет смысл, и объясняет, почему. Не говорит, в частности, о том, что в большинстве случаев боль в горле вызывается вирусной инфекцией, и что в отсутствие классической триады симптомов и клинических проявлений стрептококковой инфекции брать мазок бесполезно.
Не рассказывает он и о том, что, даже если мазок и покажет наличие культуры, неопровержимым свидетельством наличия стрептококковой инфекции это не является. В среднем 20 процентов детей носят стрептококки в горле всю зиму и при этом остаются совершенно здоровыми, поскольку имеют естественный иммунитет.
Родители не узнают от врача и то, что в лучшем случае лишь 85 процентов стрептококковых инфекций обнаруживается с помощью анализа мазка культуры из горла, а если анализ делается не в лаборатории, а самим врачом, его точность уменьшается почти вдвое. Ведь в кабинете врача его проводят относительно неопытные и неквалифицированные сотрудники, которые этим занимаются лишь время от времени.
Почти наверняка врач забывает сказать, что, хотя пенициллин и сокращает время проявления симптомов стрептококковой ангины на три-четыре дня, он вызывает повторные инфекции в течение всей зимы. Антибиотик, убивая стрептококки, не дает формироваться антителам — естественной защите организма от инфекции. Если стрептококковую инфекцию не лечить, а позволить ей пройти самой, организм в процессе борьбы выработает антитела, которые защитят ребенка от повторного заболевания.
Антибактериальная терапия приводит к тому, что, подвергнувшись взятию мазка из горла и лечению пенициллином один раз в начале зимы, ребенок становится жертвой бесконечного повторения цикла этих процедур. Если у ребенка когда-либо лечили одну ангину за другой на протяжении зимы, вполне возможно, что причиной тому были не бактерии, а само лечение.
Педиатр может спросить, нет ли у ребенка аллергии на пенициллин. Даже наверняка спросит, потому что боится судебных исков. Однако он вряд ли сообщит о возможных последствиях такой аллергической реакции. Аллергия на пенициллин может проявляться в виде поноса и сыпи, в редких случаях возможны анафилактический шок и смерть. Если ребенок получает пенициллин впервые, вы должны сообщить об этом врачу и позаботиться о том, чтобы он пристально наблюдал за ребенком на случай возможных реакций. Помните и о том, что, хотя пенициллин не теряет эффективности по отношению к стрептококкам, злоупотребление им приводит к снижению его эффективности по отношению к другим, более опасным бактериям. Как я уже говорил, в организме могут вырасти устойчивые к пенициллину штаммы бактерий, и, когда действительно придется спасать человека от смерти, пенициллин не поможет.
Если врач прописывает таблетки пенициллина для предотвращения ревматической лихорадки, он должен предупредить, что они эффективны лишь при аккуратном — каждые четыре часа в течение десяти дней — приеме. Обыкновенно же, даже после предупреждения, пациенты условия приема пенициллина нарушают. Несложно понять, почему. Обычно антибиотик снимает симптомы ангины за пару дней, как, возможно, сняла бы и Природа, и родители решают, что лекарство помогло. Что касается стрептококковой ангины, так оно и есть, но в данном случае прерывание курса лечения к эффективной профилактике ревматической лихорадки не приведет.
Даже зная об этом, далеко не все родители будут давать ребенку таблетки в течение целых восьми дней после кажущегося выздоровления. Многочисленные исследования показали, что пенициллин в соответствие с назначением принимают менее чем в 50 процентах случаев. То есть большинство пациентов принимает пенициллин недостаточно долго для эффективной профилактики ревматической лихорадки.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОРОК СЕРДЦА БОЛЬШИНСТВУ ДЕТЕЙ НЕ ГРОЗИТ
Если бы детям в самом деле угрожала серьезная опасность ревматического порока сердца, невыполнение предписаний врачей было бы серьезным поводом для беспокойства. Но эта угроза реальна лишь для детей из группы риска — живущих в нищенских условиях. Однако именно им менее всего доступно медицинское обслуживание, и, если даже дело доходит до лекарств, они вряд ли имеют возможность принимать их достаточно долго.
Несмотря на убедительные свидетельства почти полного исчезновения ревматической лихорадки, за исключением низших социальных слоев общества, врачи редко сообщают пациентам о том, что риск ее минимален. Они внушают, или, по крайней мере, не мешают думать, что ревматическая лихорадка и сопутствующая ей угроза пожизненного порока сердца непосредственно угрожают каждому ребенку с больным горлом. Такой вывод противоречит как элементарной логике, так и статистическим данным.
Прежде всего, все исследования случаев ревматической лихорадки среди жертв стрептококковой ангины проводились на военных базах и в детских домах. Хорошо известно, что эпидемиология замкнутых популяций для открытых популяций нетипична. Тем не менее результаты этих исследований применяются к открытым популяциям, и миллионы людей получают антибиотики при стрептококковой ангине ради предотвращения почти исчезнувшей болезни. Впору задаться вопросом, не превышает ли риск лечения риска развития того осложнения, которое пытаются предотвратить пенициллином? Врачи охотно говорят родителям об угрозе ревматической лихорадки, но я не встречал среди них таких, кто предупреждал бы об опасностях прописываемого лечения!
Если бы ревматическая лихорадка представляла серьезную угрозу, можно было бы предположить, что в таком многонаселенном городе, как Нью-Йорк, она встречается исключительно часто, особенно если вспомнить, сколько его жителей находятся за чертой бедности. Однако ничего подобного мы не наблюдаем. В знаменитом нью-йоркском госпитале Беллвью между 1970 и 1977 годами было зарегистрировано всего 57 случаев ревматической лихорадки, а в 1978 году не отмечено ни одного случая — по самым свежим имеющимся у меня данным.
Если на врачей поднажать, они признаются, что заболеваемость ревматической лихорадкой стремится к нулю, но они склонны объяснять это доступностью пенициллина, который ее предотвращает. Подобное предположение не выдерживает критики. Заболеваемость начала падать задолго до начала массового использования пенициллина. Двадцать пять лет назад в Чикаго была предпринята попытка регистрации случаев ревматической лихорадки, для чего привлекли всех врачей. Из этой затеи практически ничего не вышло: в пригородах и на окраинах Чикаго ни одного случая заболевания не было, а в бедных районах в центре города они были единичными. Это лишний раз подтверждает, что реальный риск ревматической лихорадки существует лишь для детей из бедных семей.
