Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей (плечеголовного ствола, подключичных артерий). Ее применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения и сложных реконструктивных операциях и трансплантациях. Разрез производится по четвертому межреберью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. Перевязывают и пересекают их между лигатурами внутренние грудные сосуды с обеих сторон. После рассечения надкостницы грудины и отодвигания ее распатором кверху и книзу производят поперечное пересечение грудины с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи. Вскрыв на всем протяжении разрезов правую и левую плевральные полости, ранорасширителем разводят края грудины с ребрами. Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью.
В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева – во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2–3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто—нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.
Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.
К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.
3. Патологические состояния и оперативные приемы на органах груди
Одной из частых причин операций на органах груди являются ранения. Они возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками костного каркаса грудной клетки (ребер, грудины), которые становятся дополнительными источниками повреждений.
Все ранения груди делятся на две группы:
1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;
2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.
Направление раневого канала при проникающих ранениях может быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреждаются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная артерия).
Способы лечения проникающих ранений груди (включая оперативные) направлены на предупреждение осложнений (травматический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развивающихся функциональных нарушений.
Шок. Течение шока, возникающего в результате проникающих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардиопульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказываются наиболее тяжелыми у раненых с гемо—и пневмотораксом. В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводящие к глубоким нарушениям газообмена.
Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нарушениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из противошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Гемоторакс. Скопление крови в полости плевры является результатом внутреннего кровотечения при ранениях сердца, сосудов легкого, магистральных сосудов средостения, а также повреждения сосудов грудной стенки. Нередко гемоторакс сочетается с попаданием воздуха в плевральную полость. Такое состояние носит название гемопневмоторакса. Гемоторакс может быть свободным или (при наличии спаек) осумкованным. Выделяют малый – в пределах реберно—диафрагмального синуса; средний – до уровня IV ребра спереди; тотальный – от диафрагмы до купола плевры. Для определения, прекратилось кровотечение или продолжается, применяется проба Рувилуа—Грегуара: несколько миллилитров крови, аспирированной из плевральной полости пункционной иглой, выливают в пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание – о его прекращении. При остановившемся кровотечении показано удаление содержащейся в плевральной полости крови путем плевральной пункции и введения антибиотиков.
При непрекращающемся кровотечении из—за повреждения межреберных артерий и внутренней грудной артерии показана экстренная торакотомия. После ее выполнения продолжают ревизию плевральной полости, находят поврежденный сосуд и накладывают на него лигатуры.
Пневмоторакс. Это скопление воздуха в плевральной полости. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Принято различать три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой.
