Следующее правило – это экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда. Следует иссечь размозженные концы сосуда, поврежденную интиму, а также избыток наружной адвентициальной оболочки, так как в этих тканях много тромбокиназы, способствующей образованию тромба в просвете сосуда после наложения швов. При ранениях, нанесенных холодным оружием, иссекаются участки сосуда до 0,5 см с каждой стороны, при огнестрельных ранениях до 10 мм. Иссечение краев раны сосуда должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, так как это усиливает травматизацию. Накладывая сосудистый шов, необходимо предупредить возникновение условий, способствующих вихревому движению крови и замедлению скорости кровотока в месте шва, что может привести к тромбообразованию. Линия шва должна быть полностью герметичной. Недопустимым является попадание адвентиции между концами сшиваемого сосуда, приводящее к тромбированию на месте шва. Непосредственно перед выполнением сосудистого шва необходимо иссечь адвентицию, которая обычно свисает с концов поврежденного сосуда. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток. Однако практически это трудно осуществимо, поэтому для шва используют такой шовный материал, который не вызывает оседания форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиамид, сутрален и т. д.). Перед затягиванием швов тщательно удаляют кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раствором гепарина; нельзя допускать сужения просвета сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется пристеночный вихрь, способствующий тромбообразованию. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступив от его края не далее 1 мм. Необходимо тщательно восстанавливать герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала. Стежки шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга с использованием очень тонких нитей и атравматических игл. В основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю. После наложения на сосуд мелких зажимов и освежения его концов окружность их делится на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются швы держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Сшить три прямых участка после соединения соответствующих держалок и точного сопоставления концов сосуда не представляет большой технической трудности. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда. После наложения сосудистого шва на артерию производят плавное заполнение кровью ее просвета. Для этого сначала осторожно приоткрывают периферический зажим и только потом центральный. Нельзя сразу же открывать центральный конец, потому что резким гемодинамическим ударом место сосудистого шва может быть разрушено. При обнаружении просачивания крови между швами останавливают кровотечение горячим физиологическим раствором или накладывают отдельные дополнительные швы. Несмотря на преимущества, ручной сосудистый шов имеет и ряд недостатков: в процессе операции трудно контролировать точность соприкосновения интимы концов сосуда при каждом стежке; накапливающиеся мелкие технические погрешности могут привести в последующем к образованию тромба в месте шва; время, затраченное на наложение швов, может быть значительным; технические трудности при сшивании сосудов малого калибра, требующие для их преодоления операционной оптики, специальных прецизионных инструментов и шовного материала, а также соответствующей подготовки хирурга.
9. Принцип и преимущества механического сосудистого шва
Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками наподобие того, как соединяются листы школьной тетради. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок. Существенными преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания интимы к интиме и герметизация линии швов; быстрота сшивания сосуда. Однако он обладает и рядом недостатков: аппарат может работать только на достаточно эластичных сосудах, концы которых можно легко вывернуть; атеросклеротические изменения сосудистой стенки и ее кальциноз затрудняют использование механического шва; работа аппарата требует сравнительно большого операционного доступа и выделения сосуда на значительном протяжении.
Таким образом, остановка кровотечения путем наложения лигатур является относительно простым и эффективным методом, однако, имеющим существенный недостаток – нарушение кровообращения в периферической части конечности. Более перспективным является остановка кровотечения путем восстановления непрерывности сосуда и кровотока, но этот метод, в основе которого лежит шов сосуда, требует высокой квалификации хирурга, наличия специальных инструментов и владение техникой сосудистого шва.
ЛЕКЦИЯ № 4
Операции на конечностях. Операции при повреждении нервов и сухожилий конечностей. Ампутации конечностей
1. Операции при повреждении нервов
Частота повреждения нервов конечностей значительна, особенно в военное время, и имеет тенденцию к увеличению. В первую мировую войну ранения периферических нервов составляли 3 %, от общего числа всех ранений. В Великую Отечественную войну частота ранений нервов стала гораздо выше и достигла 8—10 % всех ранений. В современных локальных конфликтах частота повреждений периферических нервов составляет 12–14 %, что связано с увеличением интенсивности огня, созданием новых систем оружия, обладающих значительной взрывной силой. При этом нервы верхних конечностей страдают в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.
Типы повреждения нервов
Повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве на уровне травмы (в числе закрытых повреждений) различают сотрясение, что происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва, морфологических изменений в нервном стволе обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное нарушение проводимости.
Ушиб нерва возникает при более тяжелых воздействиях ранящего снаряда или тупой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков).
При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Сдавление нерва вызывают инородные тела, осколки костей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление конечности жгутом.
Нарушение проводимости может легко восстановиться, если вскоре после травмы устраняется фактор, вызывающий сдавление. В случае сдавления нерва в нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости. Сдавление нерва может наступать спустя значительное время после ранения при вовлечении его в расположенные по соседству рубцы или костные мозоли.
