В любой области мой образ действия остается одним и тем же: я с максимальным безразличием отношусь к изменениям в теории (позвольте повторить: мое благоговение перед Матерью-Природой основано на статистике и управлении риском, то есть, опять же, на понятии хрупкости). Врач и автор эссе о медицине Джеймс Ле Фаню показал, что понимание биологических процессов шло рука об руку с уменьшением числа фармацевтических открытий, словно рационалистические теории ослепляли ученых и мешали им.
Другими словами, в биологии мы тоже столкнулись с проблемой «зеленого леса»!
Пара слов о древней и средневековой медицине. Традиционно медицина развивалась по трем направлениям: рационалисты (опора на уже имеющиеся теории, нужда глобального понимания того, для чего служит то или иное явление), скептические эмпирики (отказ от теорий, скепсис в отношении концепций, объясняющих невидимое) и методисты (они обучали друг друга простым эвристическим правилам, очищенным от теорий, и превращались в практиков-эмпириков). И хотя категоризация может преувеличивать различия между этими школами, данные традиции можно воспринимать не как абсолютно догматические подходы, но как школы, которые ставили во главу угла разные вещи и исходили из разных предпосылок: одни начинают с теорий, другие – с того, что очевидно.
На протяжении истории эти три школы так или иначе соревновались между собой – я и сам открыто примкнул к одному из лагерей, пытаясь реабилитировать эмпириков, философскую школу которых поглотила поздняя античность. Я пытался воскресить идеи Энесидема из Кносса, Антиоха из Лаодикеи, Менодота из Никомидии, Геродота из Тарса и, конечно, Секста Эмпирика. Эмпирики настаивали на том, что «я не знаю» – это лучшая реакция на ситуации, подобных которым не было в прошлом, то есть практически в идентичных условиях. У методистов не было столь строгих ограничений в плане аналогии, но в остальном они были очень осторожны.
Древние были язвительнее
Проблема ятрогении не нова – и врачи традиционно становились объектами насмешек.
Марциал в своих эпиграммах дает нам представление о том, как воспринималась проблема экспертов в медицине в его эпоху: «Был недавно Диавл врачом, он могильщиком ныне: то, что могильщик творит, то же и врач совершал»
[114]
(«Nuper erat medicus, nunc est uispillo Diaulus: quod uispillo facit, fecerat et medicus»). Или: «Без лихорадки, Симмах, был я, а вот и она [после твоей помощи]»
[115]
(«Non habui febrem, Symmache, nunc habeo»).
Греческое слово «фармакон» двусмысленно, оно может означать и «яд», и «лекарство», и именно его арабский врач аль-Рухави использовал в игре слов, когда предостерегал от ятрогении.
Проблема атрибуции возникает, когда успешный результат приписывают собственному мастерству, а неудачи – воле случая. Никокл еще в IV веке до н. э. заявляет, что врачи приписывают себе успех и винят в неудаче природу или какую-то внешнюю причину. Ту же концепцию психологи заново открыли каких-то 2400 лет спустя: сегодня подобным образом ведут себя брокеры, врачи и менеджеры.
Согласно древним хроникам, император Адриан, умирая, постоянно восклицал, что его убили врачи.
Монтень, в основном пересказывавший античных авторов, наполнил такого рода историями «Опыты»: «Одного спартанца спросили, каким образом он прожил здоровым столь долгую жизнь. “Не прибегая к медицине”, – ответил он»
[116]
. Монтень также ухватил суть агентской проблемы и осознал, почему врач в последнюю очередь хочет видеть вас здоровым: «Ни один врач, говорится в одной греческой комедии, не радуется здоровью даже самых близких своих друзей, ни один солдат – тому, что его родной город в мире со своими соседями, и так далее» («Nul médecin ne prent plaisir à la santé de ses amis mesmes, dit l’ancien Comique Grec, ny soldat à la paix de sa ville: ainsi du reste»).
Как посадить на лекарства половину населения
Вспомним о том, что личный врач может вас убить.
В истории о бабушке мы видели, что логические рассуждения (но не интуитивные действия) не дают нам осознать отличие среднего значения от других, более разнообразных состояний.
Однажды друг пригласил меня в свой загородный дом на званый обед. Один из гостей привез с собой прибор для измерения давления. Поддавшись искушению, я измерил артериальное давление, и оно оказалось чуть выше среднего. Врач, также приглашенный на обед и весьма дружески ко мне расположенный, тут же достал бланк и стал выписывать лекарства для снижения давления – потом я выбросил его рецепт в мусорное ведро. Впоследствии я купил себе такой же прибор и обнаружил, что мое давление куда ниже (а значит, лучше) среднего, и только эпизодически поднимается. Иначе говоря, оно переменчиво. Как и все в этой жизни.
Эту случайную переменчивость сплошь и рядом путают с информацией, что приводит к наивному вмешательству. Поставим мысленный эксперимент и забудем про всякую связь между давлением и здоровьем. Далее, предположим, что «нормальное» давление – это определенная и известная величина. Возьмем группу здоровых людей. Представим, что из-за переменчивости половину времени давление человека выше среднего, а половину времени – ниже. Во время визита к врачу в половине случаев у человека будет настораживающее давление «выше нормы». Если врач автоматически выписывает лекарство в дни, когда давление выше нормы, значит, половина нормального населения будет принимать это лекарство. Можно быть вполне уверенным в том, что из-за ненужного лечения ожидаемая продолжительность жизни сократится. Конечно, я утрирую; умудренные врачи знают, что давление переменчиво, и не выписывают лекарства, когда этого не требуется по показаниям (однако попасть в ловушку легко, и не все врачи умудрены опытом). Но мысленный эксперимент показывает, что частые визиты к врачу, особенно в случаях, когда пациент чувствует себя хорошо и его жизни ничто не угрожает, могут быть вредны – так же, как неограниченный доступ к информации. Этот пример также демонстрирует описанное в главе 7 явление, когда личный врач в итоге убивает пациента лишь потому, что остро реагирует на информационный шум.
Все это более серьезно, чем вы думаете: медицина с трудом воспринимает нормальную переменчивость – временами сложно обозначить границу между «статистически значимым» и «значимым». Конкретная болезнь может незначительно понизить ожидаемую продолжительность жизни, но не более чем с «высокой статистической вероятностью», по поводу чего пациент начинает паниковать, хотя все исследования утверждают, что со значительной статистической вероятностью установлено: иногда, скажем, в одном проценте случаев здоровье пациентов может ухудшиться. То есть разброс результатов и значимость воздействия болезни на организм вовсе не определяются «статистической значимостью», которая, как правило, обманывает специалистов. Нам следует смотреть на два показателя: насколько данное состояние (скажем, давление на сколько-то пунктов выше нормального) может повлиять на вашу продолжительность жизни; и насколько значим конечный результат.
