Существует еще одна особенность, которая абсолютно не учитывается при анализе работ по этой проблеме. Это отличие в действии веществ в тех концентрациях, в которых они входят в состав секрета слюнных желез и вводятся пиявкой в организм по сравнению с эффектами, наблюдаемыми в эксперименте, когда изучается действие этих же веществ, но в несопоставимо более высоких концентрациях. Как правило, эти эффекты далеко не всегда аналогичны.
В литературе по гирудотерапии принято объяснять большинство эффектов, наблюдаемых при этом методе лечения, прямым действием тех или иных компонентов секрета слюнных желез пиявки. Само животное преподносится в качестве своеобразного биологического шприца, содержащего полезный для человека препарат, обладающий сосудорасширяющим, противоишемическим, противовоспалительным, обезболивающим и т. д. действием. Чтобы понять несостоятельность такого подхода, достаточно привести лишь одно соображение: если бы большинство эффектов гирудотерапии обусловливалось действием веществ слюнных желез, мы, подобно способу введения фармакологических препаратов, ставили бы пиявок исключительно на верхненаружный квадрант соответствующей ягодичной области. Из практики же мы знаем, что эффект не только зависит, но и во многом определяется правильностью выбора мест приставки пиявок. В отдельных случаях отклонение на 3–5 см может весьма существенно снизить результативность процедуры.
Нам представляется, что при гирудотерапии происходит сложное действие комплекса факторов, оказываемых животным (в том числе и вводимых им биологически активных веществ). Во многом результат этого воздействия определяется ответной реакцией самого организма, характер которой в значительной степени связан с особенностями физиологических и патологических процессов в тканях в зоне приставки. Чтобы сохранить целостность представлений и не сводить анализ механизмов лечебного действия медицинских пиявок к простому перечислению эффектов (сосудорасширяющий, липолитический, гипотензивный, аналгетический и т. д.), что мало дает для практических врачей, дальнейшее изложение механизмов рассмотрим с позиций важнейших эффектов, наблюдаемых при применении гирудотерапии. При этом надо отметить, что действие секрета реализуется как непосредственно в зоне введения, так и на уровне организма в целом. Если по поводу первого существует ряд исследований, наблюдений и гипотез, то о втором достоверно известно гораздо меньше. Действие на уровне всего организма в значительной степени зависит от величины попадающего в кровоток секрета, а следовательно, и от количества приставляемых пиявок.
3.3.3.1. Противовоспалительное действие гирудотерапии
Воспаление – это универсальная реакция, возникающая в результате действия на организм не только бактерий, вирусов и грибов, но и множества иных факторов: механических (разного рода травмы, ушибы, ранения), физических (ожоги, отморожения, повреждения током и др.), химических (поражения кислотами, щелочами, токсинами и др.). Эндогенные причинные факторы по своему разнообразию не уступают экзогенным. Это инфаркты и кровоизлияния в тканях, иммунные комплексы, различные метаболиты и катаболиты (например, отложения порфиринов, желчных кислот и пр.), токсические продукты тканевого распада, биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, кинины, простагландины и др.), нарушение трофической функции нервной системы и т. д. Воспаление лежит в основе любого патологического процесса.
Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия. Причем чем ближе очаг воспаления к поверхности кожи, тем проще получить клинический эффект от применения пиявок. В таких случаях, как панариции, фурункулы, гидроадениты, маститы и иные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, воспаление поверхностных вен (флебиты), наружных геморроидальных узлов и т. д., гирудотерапия позволяет в 1,5–2 раза сократить длительность лечения. Клинически значимый эффект наступает уже после первой процедуры. Достаточно эффективно применение пиявок и при лечении воспалительных заболеваний мышц, суставов, околосуставных сумок и тканей (миозиты, артриты, бурситы, периартриты и т. д.).
Выше мы рассмотрели, что после нанесения пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция, хотя и протекающая в несколько стертой форме. Каким же образом средство, само вызывающее воспаление, оказывает противовоспалительный эффект?
Чтобы разобраться, еще раз перечислим основные процессы, протекающие в очаге воспаления. Ведущее значение приобретает развивающийся отек межклеточных пространств и венозный стаз, усугубляющийся повышением вязкости крови. Ухудшение лимфатического дренирования ведет не только к накоплению метаболитов и продуктов распада, но и к значительному ослаблению иммунного ответа. Как уже указывалось, нарушение оттока крови приводит к резкому ограничению ее притока в очаг поражения. Уменьшается поступление необходимых клеткам веществ, а главное – кислорода. Развивающаяся гипоксия еще более ухудшает состояние тканей. Воспалительный очаг постепенно отграничивается от окружающих тканей за счет развивающейся перифокальной клеточной инфильтрации, образования избытка коллагеновых волокон и соединительнотканного перерождения длительно спазмированных артериол и мелких артерий. Формируется грануляционный вал, сохранение которого является признаком отсутствия разрешения воспалительной реакции и еще больше усугубляет нарушение кровообращения, а также снижает эффективность проводимой медикаментозной терапии.
На первом этапе воспалительного процесса применение пиявок обеспечивает ряд важнейших эффектов:
• уменьшение отечности интерстициальных пространств (так называемый деконгестивный эффект);
• восстановление микроциркуляции крови и ликвидацию гипоксии;
• активацию местных иммунных процессов.
Достигается это за счет:
1) разгрузки венозного русла в результате извлечения крови пиявкой и последующего кровотечения из ранки, о чем уже шла речь выше;
2) уменьшения агрегации форменных элементов крови, улучшения ее реологических свойств и ликвидации мик-ротромбов, что обусловлено действием всего комплекса противотромботических и тромболитических факторов секрета слюны пиявки (о них речь в разделе 3.3.3.2);
3) местного действия ингибиторов протеолитических ферментов, обнаруженных у медицинской пиявки. Протеолитические ферменты попадают в межклеточное пространство из разрушенных и гибнущих в очаге воспаления клеток, активированных макрофагов и мигрирующих сюда микрофагов, из агрегированных тромбоцитов. Именно эти ферменты в значительной степени и приводят к дезинтеграции межуточной ткани и возникновению отека межклеточных пространств, а следовательно, к повышению интерстициального давления и вышеуказанной блокаде капилляров;
4) действия гиалуронидаз секрета слюнных желез пиявки. Казалось бы, гиалуронидаза, повышая проницаемость базальных мембран капилляров, способствует формированию отека интерстиция. Но это лишь в неизмененных тканях. Если же отек уже развился, действие гиалуронидаз медицинской пиявки прежде всего реализуется на уровне основного вещества. Происходит отщепление гидроксила гликозоаминогликанов, что приводит к восстановлению агрегатного состояния основного вещества и улучшению процессов интерстициального транспорта, а также способствует восстановлению интерстициального давления.
