1. Ранка, нанесенная пиявкой, перебинтовывается, но может «кровить» до суток. В случае промокания повязки кровью она дополнительно подбинтовывается. Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно снимать повязку. Это только усиливает кровотечение.
2. Необходимо заранее предупредить больного, что после 3–4-й процедуры может происходить развитие приставочной реакции, а также рассказать о ее основных проявлениях (см. раздел 5.6).
3. В процессе гирудотерапии наблюдается обострение хронических очагов инфекции и других хронических заболеваний, что связано с активацией защитных систем. Организм пытается выйти из болезненного состояния. Обострение хронического заболевания – неизбежный этап на пути его окончательного излечения. Однако обострение пугает неподготовленного к этому пациента, поэтому о такой реакции организма надо предупредить заранее и сразу объяснить, что это хороший признак – свидетельство того, что организм борется.
4. Следует обязательно подчеркнуть одноразовый характер использования медицинских пиявок. Пациенту следует объяснить, что пиявки после питания кровью из пораженных зон непригодны к повторному применению.
Дело в том, что кровь из зоны поражения, на которую ставятся пиявки, содержит большое количество метаболитов и даже токсинов. Проводя специальные наблюдения, мы нередко убеждались в том, что применение пиявок на тяжелых больных часто приводит к гибели животных. При этом пиявки, которых ставят первыми, гибнут чаще. Даже если они остаются живы, то при повторном применении не обеспечивают необходимой глубины воздействия. Кроме того, всегда существует риск заражения от повторно используемых пиявок.
Этот список включает важную информацию, которую должен знать пациент.
5.2. Выбор места приставки, число пиявок и определение кратности проведения процедур
Для эффективного применения пиявок прежде всего необходимо правильно провести обследование и определить причину болезненного состояния пациента. «Диагноз» переводится с латыни как «распознавание» и строится не только на анализе динамики жалоб и на объективных признаках расстройств, выявляемых при обследовании больного. В соответствии с традициями русской медицинской школы следует учитывать также данные об образе и условиях жизни пациента:
• местность проживания;
• условия жизни и трудовой деятельности;
• гигиенические привычки (бани, ванны);
• характер пищевых привычек (режим питания, вид пищи – мясная, крупяная, овощная) и привычки в питье (вода, соки, чай, кофе, алкоголь);
• отношения в семье и с окружающими;
• достаточность сна и его характер;
• время ежедневного пребывания в помещении и на воздухе;
• величину двигательной активности и ряд других.
Именно эти данные определяют уровень здоровья и нездоровья и приводят при определенных условиях организм в состояние неспособности противостоять болезнетворным факторам – физическим, химическим и бактериальным. Мы считаем необходимым разъяснять больному характер расстройств его организма и истинные причины, поддерживающие болезнь, которые нередко коренятся в образе жизни пациента.
На основе анализа патогенетических механизмов развития заболевания следует правильно определить показания к проведению гирудотерапии. Именно они продиктуют выбор мест приставки, количество и частоту проводимых процедур, а также метод воздействия и количество приставок на процедуру.
♦ В дальнейшем, при проведении курса лечения, большое значение имеет анализ ответной реакции организма: изменение симптоматики, длительность кровотечения и объем кровопотери после проводимых процедур. Важнейшей для успешного лечения пиявками является способность врача к прогнозу того, как пойдет болезнь под воздействием проводимых процедур, каких ждать перемен в начале лечения, каких – в последующем, чем кончится болезнь (полным или неполным выздоровлением). Чем более подтверждается прогноз, тем увереннее в себе врач и больше к нему доверие пациента. Прогноз невозможен без огромного практического опыта, а его успешность – бесспорный показатель высокого профессионализма.
♦ Как уже указывалось в разделе, посвященном показаниям и противопоказаниям к применению пиявок (3.2), при обследовании больного особое внимание должно быть уделено оценке состояния свертывающей системы крови и наличия или отсутствия признаков анемии. При этом прежде всего мы имеем в виду клиническое обследование пациента. (К сожалению, сегодня приходится констатировать, что, уповая на лабораторные исследования, врачи стали пренебрегать таким простым и надежным признаком, как оценка цвета слизистой оболочки нижнего века.) При необходимости следует направить пациента на определение длительности кровотечения и анализ красной крови и числа тромбоцитов. Хотя отсутствие таких анализов не может быть основанием в отказе больному в проведении гирудотерапии, важность оценки состояния этих двух систем настолько велика, что мы считаем необходимым наличие в карточке или истории болезни специальной записи об оценке у больного на момент начала лечения клинических признаков анемии и нарушений свертывающей системы крови. Также в процессе лечения необходимо контролировать состояние красной крови и учитывать это при решении вопроса о частоте и мощности процедур.
♦ Кроме того, надо выяснить, нет ли у больного склонности к появлению синяков при небольших ушибах.
Вопрос о правильном выборе мест приставок и их кратности, безусловно, следует считать краеугольным камнем клинической гирудотерапии. Обычно принято ставить пиявки в область наибольших проявлений патологического процесса на кожу, слизистые оболочки или в проекции пораженного органа. Эта тактика, безусловно, оправдана, однако она не исчерпывает всех возможностей гирудотерапии и, более того, при целом ряде состояний не всегда правильна, а иногда и опасна. Приведем лишь один пример: при варикозной болезни в стадии выраженных трофических расстройств, при явлениях предъязвенного состояния принято ставить пиявки на кожу нижней трети внутренней поверхности голеней. Хотя приставка пиявок, улучшая отток крови, стимулируя трофику и микроциркуляцию, действительно полезна, в случае исходного наличия у пациента явлений выраженной атрофии кожи (при которых она выглядит истонченной, блестящей, как правило, с выраженной бурой пигментацией) степень снижения ее репаративных возможностей настолько велика, что нанесенная пиявкой рана с большой степенью вероятности может стать причиной возникновения трофической язвы голени. В этих случаях лучше начинать с приставки пиявок на крестцово-копчиковую зону, далее – на бедра, верхнюю треть голеней. При явлениях выраженной атрофии не стоит ставить пиявки в зоне максимально выраженных трофических расстройств, даже в конце первого курса гирудотерапии.
При выборе мест приставок основное значение следует уделять пониманию патогенетических механизмов тех расстройств, которые мы наблюдаем у пациента, и различных аспектов действия пиявок на организм человека. Например, при наличии признаков венозной недостаточности пересаженного кожного лоскута (ткани лоскута отечны, синюшного цвета, холодные на ощупь) необходима экстренная помощь, так как состояние это достаточно острое. Основная причина трофических расстройств – отек ткани на фоне нарушений венозного и лимфатического оттока. В этом случае наиболее целесообразно «опорожняющее действие» гирудотерапии, или – другими словами – разгрузка венозного русла. Пиявки надо ставить непосредственно на кожный лоскут, количество – от 4–8 до 10 в зависимости от его размера. Пиявки в процессе кровоизвлечения должны иметь признаки свободного сосания. Учитывая острый характер состояния, следует уже через 3–4 часа сменить повязку, что несколько увеличит объем кровопотери и улучшит состояние лоскута. При выраженных расстройствах, а также в случае малой величины кровопотери процедуру можно повторить уже через 12–14 часов. В любом случае вторая процедура проводится на следующий день. Количество пиявок ставится в зависимости от эффективности первой процедуры. При правильном выборе дозы (количества приставленных пиявок) состояние лоскута должно улучшиться уже через несколько часов после гирудотерапии. При этом трех полноценных ежедневных процедур, как правило, бывает достаточно, чтобы вывести больного из критического состояния.
