Работников станции не учили пользоваться спринклерной системой или огнетушителями, ибо это оборудование находилось в ведении другого подразделения.
Инспектор по безопасности на станции никогда не видел письма от лондонской пожарной части, в котором та предупреждала о риске возгорания, потому что письмо отправили начальнику оперативного отдела, а подобная информация никогда не передавалась между подразделениями.
Сотрудникам было сказано связываться с пожарной бригадой только в крайних случаях, чтобы не сеять зря панику среди пассажиров.
Пожарная бригада настаивала на использовании своих уличных гидрантов, вместо того чтобы подключиться в билетном зале к трубам, которые могли подвести воду, так как получили от начальства указание не пользоваться оборудованием, установленным другими организациями.
В некоторых случаях каждое из этих правил само по себе вполне разумно. Например, привычка билетных кассиров заниматься продажей билетов, а не чем-либо другим, в том числе поиском признаков возгорания, — появилась потому, что несколькими годами раньше лондонское метро столкнулось с проблемой нехватки персонала в кассах. Кассиры покидали рабочие места, чтобы собрать мусор или показать туристам, как пройти к поезду, а в результате у касс скапливались длинные очереди. Вот почему кассирам было сказано сидеть в своих будках, продавать билеты и ни о чем другом не беспокоиться. Это сработало: очереди пропали. Если кассиры видели какие-то неполадки за пределами своего рабочего места — то есть вне зоны их ответственности, — то ничего не предпринимали и продолжали заниматься своим делом.
А привычка пожарной бригады упорно пользоваться только своим оборудованием возникла в результате происшествия лет за десять до описываемых событий: на одной из станций метро возник пожар, и пожарным пришлось тратить драгоценное время на попытки пристегнуть свои шланги к непривычным трубам. С тех пор все решили, что лучше пользоваться уже знакомым оборудованием.
Ни одно из этих привычных действий не было случайным. Каждая привычка появилась по определенной причине. Метро занимало такую большую площадь и было столь сложным в управлении, что могло слаженно функционировать только в том случае, когда взаимные соглашения сглаживали потенциальные препятствия. В отличие от больницы Род-Айленда каждое соглашение о перемирии создавало истинное равновесие власти. Ни одно из подразделений не имело превосходства над другими.
И тем не менее погиб 31 человек.
Все привычные действия и перемирия лондонского метро казались вполне логичными до тех пор, пока не возник пожар. Именно тогда и открылась страшная правда: ни один человек, ни одно подразделение и ни один «король» не несут прямой ответственности за безопасность пассажиров
[46]
.
Иногда один приоритет — или подразделение, или человек, или цель — должны выходить на первый план, даже если это не принято или нарушает баланс власти, благодаря которому поезда ходят строго по расписанию. Порой соглашения могут создать опасность, которая перевесит любой мир.
Конечно, это парадоксальное наблюдение. Каким образом может компания внедрять привычки для баланса власти и одновременно выбрать человека или цель, которые будут превалировать над остальными? Как делить власть врачам и медсестрам и при этом точно знать, кто несет ответственность? Как не увязнуть в скрытых баталиях системе метрополитена и при этом обеспечить приоритет вопросов безопасности, даже если это означает изменение порядка подчиненности?
Ответ на этот вопрос в том, чтобы воспользоваться тем же преимуществом, с которым столкнулся Тони Данджи, взявшись за тренировку несчастных «Бакканирс», и которое обнаружил Пол О’Нил, заняв пост генерального директора разболтавшейся Alcoa. То же преимущество использовал Говард Шульц, вернувшись в 2007 году в ослабевшую Starbucks. Все эти руководители ухватились за возможности, появившиеся в результате кризиса. В условиях беспорядка организационные привычки становятся достаточно податливыми, чтобы возложить ответственность и создать более уравновешенный баланс власти. На самом деле кризисы настолько полезны, что порой стоит взбаламутить компанию и показать ей призрак надвигающейся катастрофы, вместо того чтобы позволить ей просто погибнуть.
IV
Через четыре месяца после смерти пожилого пациента с ошибочно прооперированным черепом в больнице Род-Айленда другой хирург совершил аналогичную ошибку, прооперировав не ту сторону головы другого больного. Государственное отделение здравоохранения объявило больнице выговор и наложило штраф в 50 тысяч долларов. Спустя 18 месяцев очередной хирург той же больницы сделал не с той стороны операцию на ротовой полости ребенку с расщелиной неба. Еще через пять месяцев хирург прооперировал больному не тот палец. Через десять месяцев — в голове у пациента забыли хирургическое сверло. За все вышеуказанные нарушения больница была оштрафована на 450 тысяч долларов.
Конечно, больница Род-Айленда — не единственное медицинское учреждение, где происходят подобные несчастные случаи, однако она, к сожалению, стала олицетворением подобных ошибок. Местные газеты печатали подробности каждого происшествия. Представители телеканалов разбили около больницы лагерь, а вскоре к ним присоединилось и национальное вещание. «Проблема остается», — заявил журналисту Associated Press вице-президент национальной организации по аккредитации больниц. Медицинские чиновники сообщали журналистам, что больница Род-Айленда находится в состоянии хаоса.
«Кажется, будто работаешь в зоне военных действий, — поделилась со мной медсестра. — Тележурналисты караулят в засаде врачей, выходящих из машин
[47]
. Один маленький мальчик попросил меня проконтролировать, чтобы врач ненароком не отрезал ему руку во время операции. Такое впечатление, что все вышло из-под контроля».
Критики и СМИ не спускали глаз с больницы, и у сотрудников появилось ощущение кризиса
[48]
. Некоторые начальники стали волноваться, как бы учреждение не лишилось аккредитации. Другие заняли оборонительную позицию и критиковали телеканалы за чрезмерное внимание именно к их больнице. «Я нашел значок с надписью „Козел отпущения“ и собрался было надеть его на рабочий костюм, — рассказывал мне один из врачей. — Но жена сказала, что это плохая идея».
