Затем выступила администратор доктор Мэри Рейх Купер, назначенная на пост начальника отдела качества за несколько недель до смерти 86-летнего больного. Во время встреч с руководством и персоналом больницы Купер заявила, что они все неверно смотрят на сложившуюся ситуацию.
По ее словам, вся эта критика принесет только пользу. Больница получила возможность, которая мало какой компании дается.
«Я считала это отправной точкой, — говорила мне Купер. — Множество больниц пыталось бороться с этой проблемой, и все потерпели неудачу. Иногда людям нужен серьезный толчок, роль которого и выполнила вся эта негативная публичная информация. Благодаря ей мы получили возможность пересмотреть свою работу».
Больница Род-Айленд закрыла на целый день все отделения плановой хирургии (а это огромные убытки) и направила весь персонал на интенсивную учебную программу, цель которой — научить работать в команде и подчеркнуть важность поддержки медсестер и медицинских работников. Руководитель отделения нейрохирургии уволился, а вместо него был выбран новый. Больница пригласила «Центр преобразований в здравоохранении» — союз ведущих медицинских учреждений — для помощи в разработке мер безопасности при хирургических вмешательствах. Руководство установило видеокамеры в операционных, чтобы проконтролировать наличие перерывов
[49]
и передачу контрольных списков мероприятий для каждой операции. Компьютерная система позволяла любому сотруднику больницы анонимно сообщить о проблемах, которые угрожали жизни и здоровью пациента.
Некоторые из этих нововведений были предложены в больнице Род-Айленда еще несколько лет назад, однако всегда заканчивались неудачно. Врачи и медсестры не хотели ни чтобы кто-то записывал их хирургические операции, ни чтобы другие больницы советовали им, как следует работать.
Однако, почувствовав приближение кризиса, сотрудники Род-Айленда стали более открытыми для изменений.
Другие больницы ввели у себя аналогичные перемены после допущенных промахов и снизили частоту появления ошибок, что еще несколько лет назад казалось практически невозможным. Подобно больнице Род-Айленда, эти учреждения обнаружили, что реформы, как правило, можно проводить только в предчувствии кризиса. Например, одна из больниц при Гарвардском университете — медицинский центр Beth Israel Deaconess, — пережила в конце 1990-х вспышку медицинских ошибок и внутренних разногласий, которые попали на страницы газет и вылились в отвратительные скандалы между медсестрами и администрацией во время общественных заседаний. Среди государственных чиновников пошли разговоры о принудительном закрытии нескольких отделений больницы до тех пор, пока ее руководство не сможет доказать, что способно остановить поток ошибок. Под градом нападок сотрудники и руководители больницы объединились и решили изменить культуру своего учреждения. Частично эту проблему удалось решить благодаря «совету по безопасности», на котором раз в три месяца главврач больницы обсуждал определенную операцию или диагноз и подробно описывал ошибку или ее близость перед сотнями своих коллег.
«Мучительно признаваться в своих ошибках публично, — признался доктор Дональд Мурмен, занимавший до недавнего времени пост заместителя старшего хирурга центра Beth Israel Deaconess. — 20 лет назад врачи этого не делали. Теперь же в больницах поселилась настоящая паника, и даже лучшие хирурги хотят рассказать, как близко оказались от роковой ошибки. Меняется культура в медицинском обществе».
• • •
Хорошие руководители пользуются кризисом, чтобы перестроить привычки своей компании. Так, руководство НАСА годами пыталось усовершенствовать привычки безопасности своего учреждения, но безуспешно — до взрыва космического шаттла «Челленджер» в 1986 году. После этой трагедии НАСА смогло пересмотреть свои стандарты безопасности. Пилоты авиакомпаний тоже много лет пробовали убедить производителей самолетов и авиадиспетчеров изменить расположение кабины самолета и ее сообщение с регулировщиками. Однажды из-за ошибки на взлетно-посадочной полосе на испанском острове Тенерифе в 1977 году погибло 583 человека, и через пять лет усовершенствовали все: кабину, процедуры взлета и посадки и правила связи с регулировщиками.
Фактически, кризисы представляют собой настолько ценные возможности, что мудрый руководитель часто намеренно продлевает ощущение аварийного положения. Именно это и произошло после пожара на станции «Кингс-Кросс». Через пять дней после пожара правительство Великобритании поручило расследовать происшествие следователю по особо важным делам Десмонду Феннеллу. Феннелл начал с опроса руководителей метро и быстро выяснил, что серьезная проблема пожароопасности существовала уже много лет и все о ней давным-давно знали, но ничего не предпринимали. Некоторые руководители предложили изменить иерархическую цепочку и таким образом определить ответственных за предотвращение огня. Другие предлагали наделить начальников станций большими полномочиями, чтобы с их помощью наладить связь между разными подразделениями. Все эти реформы никогда так и не были реализованы.
Начав предлагать свои изменения, Феннелл заметил некие препятствия на пути — руководители подразделений отказывались брать ответственность или перебивали его, шепотом угрожая своим подчиненным.
В итоге он решил действовать через средства массовой информации.
Он созвал публичные слушания, которые продолжались 91 день и по итогам которых выяснилось, что лондонское метро игнорировало множество предупреждений об опасности. Феннелл намекнул журналистам и газетчикам, что пассажиры подвергались опасности каждый раз, когда пользовались подземкой. Он провел множество перекрестных допросов свидетелей, которые описывали метро как организацию, где борьба за территорию и власть считалась важнее безопасности пассажиров. Его финальный отчет, который появился спустя почти год после пожара, стал губительным 250-страничным обвинительным актом против метрополитена, который предстал перед слушателями потонувшей в глупой бюрократии организацией. «Начав расследование с событий одной ночи, — писал Феннелл, — я был вынужден расширить отчет до масштаба всей системы в целом». Десятки страниц язвительной критики и рекомендаций, которые в конечном итоге демонстрировали, что большая часть организации либо некомпетентна, либо коррумпирована.
Последовала немедленная и поразительная реакция. Пассажиры устраивали пикеты около офисов метро. Руководство компании было уволено. Приняли множество новых законов и полностью изменили культуру метро. В настоящее время у каждой станции есть начальник, основная забота которого — безопасность пассажиров. Каждый работник подземки обязан сообщать о малейшем намеке на опасность. Поезда ходят точно по расписанию. Привычки и мирные соглашения лондонского метро слегка адаптировали, чтобы четко определить ответственных за предотвращение пожаров. Все работники получили право действовать, и не важно, кому они при этом наступают на пятки.
Те же перемены можно устроить в любой другой компании, привычки которой привели — по недомыслию или невниманию — к вредным мирным соглашениям. Компании с неработающими привычками не могут измениться быстро по одному приказу своего начальника. Мудрые руководители выбирают критические моменты — или сами создают ощущение кризиса — и тогда взращивают среди сотрудников чувство, что «нужно что-то менять», до тех пор пока каждый наконец не будет готов усовершенствовать шаблоны своей повседневной жизни.
